За ефективността на скрининга за туберкулоза сред високорискова популация

За ефективността на скрининга за туберкулоза сред високорискова популация: една препоръка за намаляване на заболеваемостта от туберкулоза в Индия

Туберкулозата (ТБ) е инфекциозно заболяване, причинено от бактерията Mycobacterium tuberculosis, което най-често засяга белите дробове. Поради ниското ниво на откриване, възможна лекарствена резистентност и коинфекция с други заболявания, тя остава един от най-големите глобални проблеми на общественото здраве. Туберкулозата се счита за болест на бедността и неравенството в здравето, често свързана с HIV/ХИВ инфекции.

Например, има оценки, че бездомното население има между 10 и 85 пъти по-висока честота на заболеваемост в сравнение с общото население (Haddad, Wilson, Ijaz и др., 2005). Дори в развитите страни честотата на заболеваемост може да надхвърли 700-800 на 100 000 население (Story, Murad, Verheyen и др., 2007). Бездомните хора са по-предразположени да страдат от ТБ, отколкото хората, имащи дом, като отношението на шансовете им се оценява на около 6 (Tan de Bibiana, Rossi, Rivest и др., 2011). Независимо от това, не само бездомните хора са изложени на риск от заразяване с ТБ. Световната здравна организация (СЗО) оценява, че около една трета от световното население е заразено с туберкулоза и 5-10% от латентните случаи ще се развият, довеждайки до туберкулоза.

Инфекцията ХИВ увеличава риска от развитие на латентна туберкулозна инфекция до активно заболяване от ТБ. Туберкулозата и ХИВ образуват смъртоносната синергия, увеличавайки многократно риска от смърт. През 2019 г. СЗО съобщи за приблизително 10 милиона случая на ТБ и 1.2 милиона смъртни случая сред ХИВ-отрицателните хора в световен мащаб и допълнителни 208 000 смъртни случая сред ХИВ-позитивните хора. ТБ причинява повече смъртни случаи при възрастни от всички други заболявания. Затова намаляването на заболеваемостта и смъртността от ТБ са една от водещите цели на международните здравни организации. През 2014 и 2015 г. СЗО и Организацията на обединените нации (ООН) се ангажираха да сложат край на епидемията от ТБ като адаптират и разширят Стратегията на СЗО за премахване на ТБ и Целите на ООН за устойчиво развитие (ЦУР). Стратегията съдържа етапи и цели, които трябва да бъдат постигнати до 2030 г. (СЗО, 2020 г.).

Автор на тази публикация е д-р Ивета Ангелова Николова, Университет по архитектура, строителство и геодезия, София. Email: iveta.nikolova@abv.bg

Според доклада на СЗО за ТБ разпространението на ТБ в Индия през 2019 г. е приблизително 2.64 милиона случая (приблизително 193 на 100 000 население) и 446 000 смъртни случая, включително около 10 000 ХИВ-позитивни. Броят на случаите на ТБ представлява около една четвърт от световното разпространение на ТБ. За да се премахне ТБ в Индия, през 2017 г. няколко организации одобриха амбициозен Национален Стратегически План (НСП) за 2017-2025 г. за премахване на ТБ (Индийски доклад за ТБ, 2020 г.). След три години прилагане на НСП, той бе преименуван в Национална Програма за Премахване на Туберкулозата.

Програмата е ръководство за националното и държавното правителства, партньорите за развитие, организациите на гражданското общество, международните агенции, изследователските институти, частния сектор и други, което предоставя рамка за дейностите, които са от значение за премахването на ТБ през периода 2017-2025 г. Тя има за цел да насочи вниманието към най-важните интервенции и дейности, които могат да донесат значителни промени в честотата, разпространението и смъртността от ТБ в Индия. Тези цели и стратегии са в допълнение към дейностите, които вече се осъществяват в страната, и са в съответствие с други здравни интервенции, като Стратегията на СЗО за премахване на ТБ и ЦУР на ООН.

Визията на НСП е Индия без ТБ с нула смъртни случаи, заболявания и бедност поради ТБ до 2025 г. Основните цели са 80% намаляване на заболеваемостта от ТБ и 90% намаляване на смъртността от ТБ (същото, което планират СЗО и ООН да се постигне до 2030 г.). Целта е да се открият всички чувствителни към лекарства и резистентни на ТБ случаи, да се търсят недиагностицирани случаи на ТБ при високорисковите групи, да се предотвратява опасността от ТБ при податливи групи и да се осигуряват достатъчни финансови ресурси.

Въз основа на данните, предоставени от СЗО, скоростта на намаляване на случаите на ТБ в Индия е твърде бавна, за да постигнат целите до 2025 г. От 2016 г. процентът на заболеваемост намалява с около 3% годишно и с 11% в сравнение с 2015 г. Нещо повече, настоящите усилия са недостатъчни и правят много трудно достигането на целите за премахването на ТБ до 2030 г. За да се постигнат поставените цели, намаляването трябва да бъде повече от 15% годишно. Изискват се нови допълнителни интервенции, за да се ускори намаляването на заболеваемостта от ТБ. На фигура 1 е представена кривата на тренда на заболеваемостта от туберкулоза в Индия заедно с две криви, изобразяващи необходимите тенденции за постигане на целите на СЗО за прекратяване на ТБ и тези на НСП. Кривата на тенденцията е получена въз основа на реални данни за заболеваемостта от ТБ в Индия през 2015-2019 г.

От съществено значение за оптимизиране на лечението на ТБ и подобряване на резултатите са бързото откриване на случаите на ТБ, картографирането на високорисковите групи, систематичният скрининг и активното откриване на случаи (АОС) (Dye & Williams, 2008). СЗО препоръчва директно наблюдаваното краткосрочно лечение, известно като DOTS, като стратегия за контрол на ТБ, която е най-рентабилният начин за спиране на разпространението на ТБ в общности с висока честота. В Индия от 2007-2008 г. приблизително 20 милиона симптоматични лица се изследват с микроскопия годишно, което води до откриването на около 1.5 милиона души нуждаещи се от лечение от ТБ.

През 2019 г. ранното откриване доведе до почти 63 000 допълнително открити случаи на туберкулоза. През 2017 г. над 700 000 пациенти бяха тествани чрез бързи молекулярни тестове, което доведе до откриването на почти 40 000 резистентни към рифампицин ТБ пациенти (Индийски доклад за туберкулоза, 2020). Ранното откриване на случаите на туберкулоза чрез намиране на симптоматични хора може да доведе до значително намаляване на разпространението на туберкулозата. Допълнително намаляване може да се постигне, когато АОС се провежда при хора без симптоми, по-специално при високорискови популации.

Интервенциите сред ХИВ-позитивните хора за намаляване на тежестта от туберкулоза се препоръчват от СЗО. Тестването за ХИВ на пациенти с туберкулоза вече е рутинно, тъй като разпространението на ХИВ сред инцидентните пациенти с туберкулоза се оценява на 4%. Въпреки че рискът от развитие на туберкулоза сред хората, живеещи с ХИВ и СПИН, е 21 пъти по-висок, те не са единствената група, която може да се счита за високорискова група за развитие на туберкулоза (Ромашко, Бучински, Кухта и Беднарски, 2013). Смята се, че 2-6% от случаите на туберкулоза са сред бездомни хора (Radiaga, Raoult, & Brouqui, 2008), (Haddad, Wilson, Ijaz и др., 2005), където по-висок процент се открива при силно развитите държави.

Смъртността сред бездомните е по-ниска, отколкото сред ХИВ-позитивните пациенти, но все пак е два пъти по-голяма от тази на общото население (Ranzani, Carvalho, Waldman и Rodruguez, 2016). В (Choinski, Bodzioch, & Forys, 2019) беше показано, че бездомните хора могат да предават болестта по-интензивно, отколкото останалите – не само помежду си, но и сред общото население. В (Romaszko, Siemaszko, Bodzioch, Bucinski, & Doboszynska, 2016) (Bodzioch, Choinski, & Forys, 2019) беше показано, че бездомните могат да бъдат третирани като високорискова популация за предаване на туберкулоза и провеждането на акции за АОС сред тях дава по-добри резултати, отколкото в общата популация.

Това предполага, че намаляването на заболеваемостта сред бездомните хора може да се разглежда като ефективен допълнителен протокол за ликвидиране на туберкулозата. АОС сред несимптоматичните може да бъде по-малко икономически ефективно, ако не се провежда в съответните целеви групи. Според симулациите, извършени в статията, АОС сред бездомните е силно оправдана и по икономически причини. Следователно, скринингът и тестването на активна туберкулоза сред бездомни, дори без симптоми, трябва да бъдат обсъдени с цел потенциално актуализиране на препоръките за здравеопазване и профилактика. Редовният мониторинг и преглед на протоколите за интервенции са от съществено значение за контролиране на заболяването.

За да се изследва ефективността на скрининга за туберкулоза сред бездомните, ние следваме концепцията на (Romaszko, Siemaszko, Bodzioch, Bucinski, & Doboszynska, 2016) и (Bodzioch, Choinski, & Forys, 2019). Разделяме населението на Индия на две подпопулации: имащи дом и бездомни, като приемаме, че 2% от случаите на туберкулоза са сред бездомните. Сравнявайки данните с предложения модел (Bodzioch, Choinski, & Forys, 2019), ние сме в състояние да изследваме ефективността на АОС за различни нива на откриване. Дефинираме процента на откриване като отношението на откритите случаи на един заразен годишно.

На фигура 2 са показани действителната крива на тренда заедно с целевата крива на СЗО. Областта между тези две криви представлява допълнителния брой случаи на туберкулоза в сравнение с целта на СЗО; прибл. 2,2 милиона до 2025 г. и 6,9 милиона до 2030 г. Освен това е показана 10-годишната крива на прогнозна честота на туберкулоза за степен на откриване 0,2. Изобразени са и прогнози за диапазони 0,05-0,35 и 0,1-0,3. Зависимостта на спада на честотата от честотата на откриване и продължителността на откриване е показана на Фигура 3 (а). В по-дълъг времеви хоризонт същото намаление може да бъде постигнато за по-ниски стойности на степента на откриване.

Това е важно от икономическа гледна точка. По-специално, ефективността на АОС намалява с броя на тестваните хора, като обикновено дава 1 активен случай за 10-15 тествани лица. В (Romaszko, Siemaszko, Bodzioch, Bucinski и Doboszynska, 2016) е показано, че всеки идентифициран бездомник намалява честотата на туберкулоза в общата популация с 3–4 индивида в рамките на 1 година до 20 индивида в рамките на 5 години. Въз основа на демографски и епидемични данни за Индия, въздействието на идентифицирането на заразени бездомни хора върху намаляването на заболеваемостта от туберкулоза изглежда по-значително.

Фигура 3 (б) показва зависимостта на намаляването на броя на случаите на туберкулоза на един открит случай сред бездомните от степента на откриване и продължителността на откриване. Ясно се вижда, че по-ниските нива на откриване дават по-добри резултати за един идентифициран активен случай в по-дълъг период от време. Тъй като представените зависимости са силно нелинейни, те дават ценна информация за ефективността на АОС във времето. Въз основа на Фигура 2 и Фигура 3 може да се наблюдава, че увеличаването на степента на откриване над 0,3 намалява значително ефективността на АОС.

Общият спад в заболеваемостта от туберкулоза за степен на откриване между 0,1 и 0,3 се оценява на 0,6-1,3 милиона случая за 5 години до 3,5 милиона за 10 години. Трябва да се отбележи, че степента на откриване от 0,2 (приемайки 2% от случаите на туберкулоза сред бездомни) означава приблизително 10 000 идентифицирани и 100 000-150 000 тествани бездомни хора годишно. За да се увеличи максимално ефективността на дейностите по АОС, степента на откриване трябва постепенно да се увеличава, като се започне от относително малки стойности и след това, когато влиянието му върху намаляването на честотата намалява, трябва да се активира АОС в други групи, което може да осигури синергичен ефект.

Библиография

• Bodzioch, M., Choinski, M., & Forys, U. (2019). SIS criss-cross model of tuberculosis in heterogeneous population. Discrete and Continuous Dynamical Systems Series B, 24(5), pp. 2169-2188. doi:10.3934/dcdsb.2019089
• Choinski, M., Bodzioch, M., & Forys, U. (2019). Simple criss-cross model of epidemic for heterogeneous populations. Communications in Nonlinear Science and Numerical Simulation, 79, pp. 1-17. doi:10.1016/j.cnsns.2019.104920
• Dye, C., & Williams, B. (2008). Eliminating human tuberculosis in the twenty-first century. Journal of the Royal Society Interface, 5, pp. 653-662. doi:10.1098/rsif.2007.1138
• Haddad, M., Wilson, T., Ijaz, K., & et al. (2005). Tuberculosis and homelessness in the United States, 1994-2003. Journal of the American Medical Association, 293(22), pp. 2762-2766. doi:10.1001/jama.293.22.2762
• India TB Report. (2020). National Tuberculosis Elimination Programme.
• Radiaga, S., Raoult, D., & Brouqui, P. (2008). Preventing and controlling emerging and reemerging transmissible disease in the homeless. Emerging Infectious Diseases, 14(9), pp. 1353-1359. doi:10.3201/eid1409.082042
• Ranzani, O., Carvalho, C., Waldman, E., & Rodruguez, L. (2016). The impact of being homeless on the unsuccessful outcome of treatment of pulmonary TB in Sao Paulo State, Brazil. BMC Medicine, 14(41), pp. 1-13. doi:10.1186/s12916-016-0584-8
• Romaszko, J., Bucinski, A., Kuchta, R., & Bednarski, K. (2013). The incidence of pulmonary tuberculosis among the homeless in north-eastern Poland. Central European Journal of Medicine, 8(2), pp. 283-285. doi:10.2478/s11536-012-0114-9
• Romaszko, J., Siemaszko, A., Bodzioch, M., Bucinski, A., & Doboszynska, A. (2016). Active Case Finding Among Homeless People as a Means of Reducing the Incidence of Pulmonary Tuberculosis in General Population. Advances in Experimental Medicine and Biology, 911, pp. 67-76. doi:10.1007/5584_2016_225
• Story, A., Murad, S., Verheyen, M., & et al. (2007). Tuberculosis in London: the importance of homelessness, problem drug use and prison. Thorax, 62, pp. 667-671. doi:10.1136/thx.2006.065409
• Tan de Bibiana, J., Rossi, C., Rivest, P., & et al. (2011). Tuberculosis and homelessness in Montreal: a retrospective cohort study. BMC Public Health, 11(833), pp. 1-10. doi:10.1186/1471-2458-11-833
• WHO. (2020). Global Tuberculosis Report.