Лапароскопия: същност на процедурата, приложения

Що е лапароскопия, роля на метода в модерната медицина. Заболявания, при които се прилага – предимства. Лапароскопия, лапаротомия или класическа операция. Има ли противопоказания. Как протича процедурата; възможни усложнения, възстановяване. Клиники и цени – полезна информация. Лапароскопия в гинекологията; бременност след подобна инвазия

Ако преведем дословно термина лапароскопия, това ще е “да гледаш в корема”. Има различни методи да се направи оглед на органите в коремната кухина, но принципната разлика е в проникването през специални отвори през коремната стена. За целите на дадено изследване през тези отвори се вкарват всички необходими инструменти за оглед или за извършване на операции. Процедурата се извършва при локално обезболяване, а при необходимост от хирургично вмешателство – под обща наркоза.

Какво е лапароскопия, за какво се използва

Понякога, след като са направили множество анализи и прегледи, медиците все още не могат да поставят точна диагноза и не са в състояние да определят какво се случва с пациента. В този смисъл провеждането на лапароскопия е полезно, защото изследването отговаря на неясните или спорни въпроси. Подобно изследване лекарите препоръчват например ако пациентът системно има неприятни усещания или болки в зоната на стомаха и около него; ако в тази зона е открито новообразувание. Понякога находката се открива случайно при друг преглед – друг път самият пациент насочва специалистите към подобна хипотеза. Чрез лапароскопия не само се прави точен оглед на новообразуванието, но и същевременно дава възможност да се направи биопсия и да се вземе тъкан за изследване. Ако в епигалстралната област има течност, чрез лапароскопия се вижда какво точно се случва.

Лапароскопия се препоръчва и при проблеми с черния дроб. Този вид изследване дава възможност да се направи пункция на черния дроб и да се проведат необходимите анализи. Широко приложение има лапароскопията и в гинекологията.

Предимства спрямо обикновените операции, лапаротомия

Този терапевтичен метод е добър с това, че след интервенцията пациентите се възстановяват бързо и постоперативните рискове и усложнения са по-малко. Понякога възникват проблеми при лапароскопия, ако се засегнат кръвоносни съдове или съседни органи. Не е изключено и попадането на патогенни микроорганизми в раничките. Но подобни случаи не могат да се изключат съвсем, въпреки че са много по-малко в сравнение с класическите хирургични намеси.

Когато говорим за класическа хирургия в тази посока, разбираме т.н. лапаротомия. Лапаротомията е отваряне на корема чрез разрез, при което се прави оглед на вътрешните органи и при необходимост се извършват определени намеси с цел отстраняване на здравословен проблем. Чрез този по-тежък метод могат да се диагностицират патологии от типа на възпаление на органите в малкия таз, апендицит, рак на яйчниците, извънматочна бременност, сраствания в областта на таза. Лапаротомия се прилага при лечението на ендометриоза, премахване на маточни фиброми, на сраствания, премахване на болни яйчници, възстановяване проходимостта на маточните тръби, премахване на апендикса и пр.

Лапаротомията е обширно хирургично вмешателство, с всички произтичащи от това последици и потенциални рискове. По тази причина лекарите обикновено предпочитат да започнат интервенцията си с лапароскопия – като по-малко травматичен метод за диагностика и лечение на изброените заболявания. понякога той се оказва и достатъчен за лечението на пациента.

Лапароскопия в гинекологията

Лапароскопията има широко приложение в гинекологията. Използва се както за диагностика на множество патологични състояния, така и за целите на хирургическото лечение. Според статистиката в повечето гинекологични клиники около 90% от всички интервенции се извършват вече по лапароскопски метод. Вижте в какви случаи прилагането на лапароскопия в гинекологията е необходимо и ефективно решение:

• При тумори с неясен произход в яйчниците;
• При необходимост от диференциална диагностика в случаи с новообразувания във вътрешните полови органи и чревния тракт;
• При необходимост от биопсия в случаи с поликистозни яйчници;
• При подозрение за ектопична бременност;
• При диагностика за проходимост на маточните тръби в случаи на безплодие;
• При изследване за аномалии в развитието на вътрешните полови органи;
• За изследване стадия на злокачествено заболяване – така се установява обемът на бъдеща операция;
• Като диференциална диагностика за хронични тазови болести при ендометриоза;
• С цел динамичен контрол върху ефективността на провеждано лечение против възпалителни процеси в органите на малкия таз;
• При необходимост от контрол върху съхранение целостта на маточната стена при провеждането на хистерорезектоскопични операции.

А. Лапароскопия на яйчниците, при киста, поликистоза. Под термина “лапароскопия на яйчниците” се разбират няколко типа операции, провеждани чрез лапароскопски метод. Всъщност това е хирургическа интервенция с методиката на лапароскопията – без класическия разрез на коремната стена. През три малки разреза в стената от порядъка на 0.5 до 1 см в корема се въвеждат три манипулатора; единият е снабден с камера и лампичка, а другите два са предназначени за инструментите и за извеждане от коремната кухина на евентуално изрязаната тъкан. Чрез този инструментариум лекарите се ориентират за проблема, избират решение и осъществяват операцията – изрязват тумор или киста, обгарят огнищата на ендометриоза или поликистоза и пр. След приключване на операцията лекарят измъква манипулаторите от корема и зашива или залепя отворите върху коремната стена.

При киста е възможно да се изреже част от яйчника заедно с новообразуванието, да се отстрани целият яйчник или самата киста да се “отлепи” от яйчника. Последното е най-сложно, но при този подход яйчникът се съхранява напълно. Операцията протича, като с манипулатор в коремната кухина се въвежда миниатюрен полиетиленов контейнер, в който се събира съдържимото на кистата; контейнерът се изважда, последователно това се прави и с капсулата на кистата – след като със специален инструмент е отлепена от яйчника. След това мястото на въздействие се обгаря, за да се спре кървенето, и се обработва с антисептичен разтвор.

Поликистозата на яйчниците е причина за безплодие, която често не се поддава на консервативна терапия. В такива случаи лечението се насочва към прилагане на методи от лапароскопията. Идеята е яйчниците да се освободят от кистите и да са в състояние да функционират нормално. Възможни са няколко лапароскопски подхода в зависимост от състоянието на яйчниците:

• Декортикация – при нея се премахва плътният горен слой, като се прави разрез чрез специални електроди. Това е един вид обелване, след което фоликулите могат нормално да нарастват и зреят, да се пукат и да отделят зрелите яйцеклетки.
• Каутеризация – при нея по повърхността на яйчника се правят 6-8 радиални разреза с дълбочина един сантиметър. В тези места се развива нова – здрава тъкан, в която е възможно формирането на нормални фоликули.
• Клиновидна резекция – изрязва се клиновидно парченце тъкан от яйчника;
• Ендотермокоагулация на яйчника – в тъканта се вкарва електрод на дълбочина един сантиметър и чрез ток се обгаря малко отворче. Правят се около 15 такива отворчета;
• Електродрилинг на яйчника: чрез електрически ток се отстраняват множество повърхностни кисти една по една.

Б. На матката, отпушване, отстраняване на тръби, при миома. Лапароскопията при миоматозен възел или множество възли е щадящ метод за отстраняване на доброкачественото образувание. Това се предприема, ако консервативната терапия – с хормонални препарати, не дава очакваните резултати и миомата причинява кръвоизливи, анемия, невъзможност за износване на бебе, продължителни болезнени състояния и пр. Възможни са различни варианти на лапароскопско лечение, при които може да се отстранят само възлите или цялата матка. Възстановяването след тази интервенция е бързо, самото протичане на операцията е щадящо. Минус на лапароскопския подход е рискът от силна кръвозагуба при засягането на важен кръвоносен съд. Лапароскопските операции изискват точност на действията и добър лекарски опит, тъй като полето за действие е ограничено.

Лапароскопията на маточните (фалопиевите) тръби се прави, за да се определи степента на тяхната проходимост. Процедурата може да бъде назначена като самостоятелно изследване или да е комбинирана с манипулации, целящи подобряване на проходимостта или отстраняване на тръбите, ако са налице нелечими сраствания. Плюс на лапароскопския подход е бързото възстановяване и възможност за забременяване след няколко месеца. Обикновено се препоръчва преди това възстановителна физиотерапия – лазерна терапия, магнитотерапия, електрофореза.

Погрешно е битуващото мнение, че лапароскопията се прилага единствено за отстраняване на маточните тръби. Всъщност има методики и апаратура, които позволяват да се възстанови проходимостта им. Разбира се – не във всички случаи, но профилът на интервенцията го позволява с успех.

 В. При ендометриоза. Ендометриоза – това е патологично разрастване на ендометриума, т.е. вътрешната стена на матката, в нетипични места. Това може да са яйчниците, маточните тръби, червата, пикочния мехур. Причината за тази патология не е изяснена докрай, но е доказано влиянието на наследствения фактор и хормоналния фон. Лапароскопските интервенции дават възможност за изчистване на патологично разрасналата се тъкан и неутрализиране на тежки симптоми като кръвоизливи, силни болки и хормонални разстройства.

Въпреки плюсовете, единият от които е щадящото провеждане и бързо възстановяване, не е изключено ендо-тъкани в малки обеми да останат незабелязани и да не бъдат премахнати. Това означава, че не е изключено болестта да даде рецидиви, още повече, ако не е отстранена причината за нея.

Видове лапароскопия

В днешно време се изпълняват няколко типа лапароскопични операции: разновидностите са в зависимост основно от целите, които медицината си поставя.

Трансвагинална лапароскопия

Трансвагинална лапароскопия – използва се за изследване органите на малкия таз и за проверка проходимостта на маточните тръби. Същността на метода се състои в проникване в коремната кухина през влагалището. По този път, чрез специална тънка игла в задния свод на влагалището се прави пробив и в коремната кухина се въвежда стерилен разтвор. Така се подобрява видимостта на органите в малкия таз. Отново през влагалището се въвежда микрокамера, която позволява на лекаря да направи оглед на матката, яйчниците и маточните тръби. Ако в самата матка се въведе контрастно вещество, може да се наблюдава как то се разпределя и може ли да премине в коремната кухина през маточните тръби – т.е. дали те са проходими.

Чрез този метод лекуващият може да получи 100% точна информация за състоянието на една женска репродуктивна система. Т.е. методът е също така надежден, както и традиционната лапароскопия, при която проникването е през коремната стена. Самата процедура позволява на изследваната пациентка да напусне стационара в рамките на самия ден или най-късно на следващия.

За съжаление при констатирането на някаква патология – сраствания, ендометриоза, яйчникова киста, този метод не позволява да се проведе същинското оперативно лечение. На практика при диагностицирането на проблем пациентката трябва отново да се подложи на процедурата и вече чрез обичайната лапароскопия да бъде лекувана. Ясно е, че това  е сериозен недостатък на трансвагиналната лапароскопия.

Важно условие за провеждането на този вид лапароскопия е да няма инфекция или възпаление на половите органи, основно на влагалището. Изискването е лесно обяснимо – манипулацията изисква да се прави пробождане или малък разрез в задната стена на влагалището, а при възпаление има риск то да се разпространи в коремнта кухина. Трансвагинална лапароскопия не се прави и при обърната матка, когато тя е огъната към правото черво.

Диагностична лапароскопия. Изследвания. За безплодие

При диагностичната лапароскопия се прави оглед на коремната кухина и при необходимост се въвеждат подходящи манипулатори. Прилага се за уточняване на дигнози – когато нещата не са докрай изяснени или има спорни моменти. Така например симптоматиката при остър апендицит и възпаление на маточните придатъци е сходна и само непосредственият оглед може да даде отговор на въпроса за какво се касае. Възможно е при безплодие да не е установено каква е причината чрез неинвазивните методи на изследвания. Диагностичната лапароскопия дава информация за патологии и понякога преминава в хода на самото изследване в оперативна. Чрез лапароскопските методи например се установява непроходимост на маточните тръби.

Други

Освен споменатите видове лапароскопия се практикува също оперативна и контролна, а в зависимост от времето на реализация може да бъде планова или спешна.

Оперативната лапароскопия изпълнява практически щелия обем на гинекологичните операции, включително изрязване и отстраняване на матката. Този вид лапароскопия се изразява в отстраняване на нещо – тъкан, образувание, орган или негови части. При миома на матката например лапароскопията е само оперативна – не и диагностична, диагнозата по принцип е ясна преди интервенцята още.

Контролна лапароскопия – прави се за проследяване ефективността на вече реализирана интервенция. Например при проведено хормонално лечение на еднометриоза след оперативна лапароскопия се оценява резултатът с оглед прогнозиране на бъдеща бременност.

Други сфери на приложение

Когато хирургът назначи операция, пациентът подсъзнателно се страхува, и с право – класическата хирургия предполага пълна упойка, разрязване и отваряне на корема, груби шевове и постоперативни усложнения. Кой би възприел спокойно перспективата да лежи проснат на оперативната маса като, извинете за израза, заклано животно! Съвсем друга е реакцията когато ти обяснят, че всичко това ще ти е спестено, защото операцията ще е лапароскопска. В този случай операцията ще е минимално травматична, без сериозни загуби на кръв, без грозни шевове и т.н.

Премахване на апандисит (апендикс, апендицит)

Широко известно е, че възпалението на апендикса – апендицит, не може да се излекува консервативно и че в случая нещата се оправят само с операция. При традиционната апендектомия в дясната долна част на корема се прави разрез, коремната стена се отваря и възпаленият чревен израстък се изрязва. Следва зашиване и възстановяване, което не става за ден-два.

Лапароскопията спестява голяма част от всички тези преживявания. При този метод в коремната стена се правят два малки отвора; през единия се вкарва оптичен кабел с миникамера – така хирургът във всеки момент контролира процеса. През втория се въвеждат инструментите, необходими за изрязването на апендикса.

Още в първите минути след въвеждането на миникамерата хирургът е наясно с какво точно си има работа, дали се касае за остър апендицит или за обострена фаза на хроничен процес. Възможно е например да се установи, че хипотезата за апендицит е била погрешна, ако набеденото израстъче не е възпалено. Това значи, че проблемът е в друг орган; кой точно, може да се установи на момента чрез оглед на всяка достъпна при лапароскопията зона. Причината може да е извънматочна бременност, киста на яйчника и други заболявания на коремната кухина.

Ако се потвърди диагнозата за апендицит и операцията е неизбежна, действията на хирурга могат да продължат още в същия момент. Един пациент може да бъде подготвен за лапароскопска апендектомия в рамките на около два часа, а ако случаят е спешен – и за по-малко. Правят се венозни вливания, проби за медикаментозни алергии, пациентът се “зарежда” с антибиотици и успокоителни. За нуждите на интервенцията пациентът следва да легне на гърба си, леко обърнат наляво. Така сляпото черво се отмества по посока към черния дроб, а апендиксът става по-достъпен за манипулациите.

Ако по време на лапароскопията лекарят установи, че има риск от тежък кръвоизлив или пробив на черво, той преминава към традиционна операция.

Едно от преимуществата на този метод е съкратеният постоперативен период. Едно денонощие след лапароскопията пациентът може да се движи, без при това да изпитва болка. По същото време е разрешено да започне и захранването; спазва се специална диета. По това време всички резерви на организма са насочени към възстановяване на раните, а храната помага това да стане по-бързо.

Кога се предпочита лапароскопското лечение на възпален апендикс? Вижте:

• Ако поставянето на диагноза е сложно и в продължение на няколко часа медиците не са в състояние да потвърдят или отхвърлят хипотезата за остър апендицит;
• Когато пациентът с остър апендицит е с наднормено тегло и отварянето на коремната стена е действие с висока степен на риск;
• При пациенти диабетици: тогава е висок рискът в постоперативния период, когато са възможни гнойни възпаления;
• Ако пациентът държи на всяка цена да мине през операцията, без да се сдобие с грозен голям белег.

Операция на жлъчка

Лапароскопия на жлъчката сe прави както за отстраняване на целия жлъчен мехур, така и за изчистване на жлъчните камъни. Особеност на тази интервенция е това, че преди същинските оперативни работи в стомаха се вкарва сонда, която трябва да извежда съдържими течности и газове. Сондата изключва случайни напъни за повръщане и попадане на стомашно съдържимо в дихателните пътища с риск от задушаване. Тази сонда остава в стомаха до приключването на операцията. Пациентът се включва също на изкуствена вентилация, тъй като дробовете са блокирани от диафрагмата – резултат от вкарването на специален газ в коремната кухина, за да се изпълнят свободно лапароскопските манипулации. Отворът за нагнетяване на газ и за миникамера е в зоната на пъпа, а работните миниразрези за вкарване на инструменти – в дясното подребрие.

Ако е необходимо да се отстрани целият жлъчен мехур, много внимателно се работи с кръвоносните съдове и съдовете, по които протичат жлъчните сокове. Едва след обезопасяването им е възможно отстраняването на мехура, ако това е решението на лекарския екип. Всички засегнати съдове се “запечатват” – коагулирането е задължително с оглед риска от последващ кръвоизлив и инфекция. Работното поле се обработва с антисептичен разтвор, след като отстранената тъкан е извлечена от корема чрез специалните инструменти.

При отстраняване само на жлъчните камъни първо жлъчката се освобождава от възможните сраствания, след което в мехура се прави срез и със специална помпичка се изсмуква съдържимото. Обезопасяването на самата операция, поставянето на пълна упойка и всички мерки за предотвратяване на инфекция или кръвоизлив са същите както при отстраняването на целия мехур.

Операция на ингвинална херния

В този случай лапароскопията има за задача да отстрани хернията чрез описаните манипулации и да “монтира” т.н. платно, което да предотвратява кървене и повторно проявяване на проблема.

Лапароскопията на ингвинална херния продължава около час; преимущество е възможността пациентът буквално часове след излизането си от наркоза да се прибере вкъщи. Възстановяването е много по-бързо, както при всяка лапароскопска операция – сравнена със съответната класическа.

Този вид интервенция се препоръчва и извършва при следните условия:

• Когато работата на човека е свързана с физически натоварвания;
• При хора, страдащи от затлъстяване;
• Когато пациентът е активно спортуващ;
• Когато пациентът разполага с малко време за възстановяване;
• Когато липсват противопоказания за даването на пълна упойка;
• Когато липсват съпътстващи заболявания.

Операция на варикоцеле

Лапароскопските операции на варикоцеле (разширени вени на тестиса) имат известна специфика. Важно е да се отбележи, че при около 40% от случаите на мъжко безплодие причината е именно тази. Освен това нерядко варикоцеле е съчетано с ингвинална херния, така че лапароскопското лечение може да се определи като подходящо и възможно най-щадящият вариант.

Изпълнението на тази лапароскопия като подготовка и общи условия не се различава от описаните до момента. Различно е полето за действие; операторът трябва да изолира участъка от вената с разширение – това става с помощта на специални клипсове. Както и при другите видове операции, важно условие за успешно изпълнение е предотвратяването на кръвоизливи и инфекции.

Травматичността при тази операция се определя като незначителна и пълното възстановяване е възможно за две до четири седмици. Основен недостатък на лапароскопията в този случай е високият процент на постоперативни усложнения като хидроцеле и рецидиви. Това е свързано с недостатъчната визуализация на лимфните съдове по време на операцията.

Показания за нужда от лапароскопия

Има няколко основни причини за препоръчване и провеждане на лапароскопия – може да е  за изясняване на диагноза, за проследяване на оздравителния процес след хормонално лечение или интервенция, за извършване на лечебни процедури в корема или малкия таз.

Един от случаите на диагностична лапароскопия е при проследяване на патологичен процес, например растеж на тумор. Лапароскопията същевременно допуска и незабавно провеждане на специфично лечение след изясняването на една диагноза – ендометриоза, извънматочна бременност, възпалителни процеси. Лапароскопията върши работа и при диагностика и лечение на безплодие. Така лекуващите могат да се справят с кисти, сраствания, фиброзни тумори и инфекции.

Друго приложение е при диагностичната биопсия за изследване на патологични изменения в трудно достъпни тъкани. Може освен това да се установи разпространението на един злокачествен процес в коремната кухина или малкия таз.

Чрез лапароскопия е възможно да се прецени какви са пораженията върху органите в резултат на травма или нараняване.

Ето още някои показания за извършване на лапароскопия: лигиране на маточните тръби за стерилизация; диагностициране на хиатална или ингвинална херния; премахване на матка, далак, жлъчка или апендикс; възможни са също и доста сложни операции като резекция на дебелото черво.

В някои случаи единствено чрез лапароскопия може да се установи причината за упорита тазова болка.

Противопоказания

Абсолютни противопоказания за провеждане на лапароскопия няма. В продължение на много години се е смятало все пак, че този подход е невъзможен при предишни класически коремни операции – лапаротомии, или чревна непроходимост. Аргумент – повишен риск от перфорация на червата. Последните наблюдения обаче показват, че за опитния хирург при последваща лапароскопия има по-малък риск в сравнение с повторната лапаротомия.

В гинекологичната практика най-често коментираното противопоказание е нестабилната хемодинамика – артериалното налягане и сърдечната честота. Тези фактори са особено значими при кръвоизливи от разкъсване на маточната тръба при ектопична бременност.

Друго традиционно противопоказание е бременността. През последните години обаче множество изследвания доказват, че е възможно безопасно прилагане на лапароскопски методи по време на бременност.

Все още продължават споровете около това – доколко злокачествените гинекологични заболявания са противопоказание за извършване на лапароскопия. В действителност абсолютни противопоказания наистина няма, но са добре проучени няколко рискови фактора, които могат да са решаващи за прилагане или отказ от лапароскопия. Ето за какво става дума:

• Затлъстяване;
• Възраст и обичайните дегенеративни промени и хронични заболявания с напредването й: сърдечно-съдови с риск от исхемичен пристъп, инфаркт, аритмия; повишена чувствителност към хипотермия при извършването на лапароскопия и пр.;
• Предишни операции на корема и малкия таз с различни усложняващи сраствания;
• Трудно понасяне на анестезията; алергични реакции, излив на стомашно съдържимо в дихателната система и пр.;
• Белодробни заболявания.

Избор на клиника в България

Изборът на клиника, в която да ви направят лапароскопска операция, зависи от много фактори. На първо място насочването за подобна интервенция трябва да стане след поставянето надиагноза от личния лекар или от специалист от доболничната помощ; издава се направление за хоспитализация. Много често самият личен лекар препоръчва клиника или специалисти за конкретната операция. Пациентът може сам да избере клиниката според възможностите си – финансови, свързано с пътувания и пр. За избора има значение характерът на цялата информация от различни източници, включително пациенти, които вече са минали по този път.

Лапароскопските операции – гинекологични, на жлъчка и пр., се плащат в основни линии по Здравна каса. Но винаги има уговорки за това – какви консумативи и медицински изделия пациентът трябва да плати сам. Прословутото доплащане е различно в различните клиники заради разнообразния профил на операциите, както и заради различните мрки производители на споменатите продукти.

При оценката “добра лапароскопия” имат значение подробности като мащаби на клиниката, по-модерна техника, по-висок обем извършени операции – т.е. по-надеждни условия и добър опит.

Къде се прави добра лапароскопия в София, Пловдив, Варна, Плевен и др.

Споменаваните клиники за лапароскопско лечение в София са “Шейново”, Майчин дом, ВМА, Сити клиник, Токуда, Александровска; в Пловдив – МБАЛ “Свети Георги”, “Пълмед”, “Селена”; във Варна – МБАЛ “Света Анна”, “Света Марина”, СБАГАЛ “Проф. Д. Стаматов”; в Плевен – “Света Марина” при проф. Горчев.

Цена на операцията: На яйчниците, на матката, на жлъчка и др.

Споменахме, че при определени показания за извършването на лапароскопски операции плаща Здравната каса. Документацията по темата обикновено включва забележки за допълнителните плащания на консумативи и пособия от страна на пациента. Частните болници, които извършват тази дейност, имат обявени тарифи и за болничен престой  – това може да е 50-60 лв; стандартната потребителска такса в държавни, общински и университетски болници е малко над 5 лв дневно за престой до 10 дни. Ако пациентът е хоспитализиран в рамките на една календарна година за над 10 дни, над тази граница такса не се плаща.

Ако пациентът не е здравно осигурен, покрива цялата стойност и разходите за лапароскопията; така сумата, която се налага да плати, става четирицифрена.

• В болница Селена в Пловдив . Както ще видите и при следващите справки за ценоразписите на наши болници, обикновено сайтовете съдържат само списък на клиничните пътеки, по които работят, и рядко – какво трябва да има пациентът в джоба си, когато постъпва в болница. Най-добре е такава информация да се вземе лично по телефона или на място, ако това е възможно.
• В АГ Варна. В СБАГАЛ “ Проф. д-р Димитър Стаматов” се извършват споменатите по-горе гинекологични операции по Здравна каса; ако пациентката желае точно определен лекар, който да води лапароскопията, за това се плаща 400 лв. 700 пък струва изборът на лапароскопски екип. Като добавим и обявените от НЗОК допълнителни плащания за консумативи на апаратурата, сметката на пациента действително става четирицифрена.
• В Бургас.  Университетска болница “Дева Мария” в Бургас е обявила в сайта си лапароскопски операции при камъни в жлъчката, коремни страствания, хроничен апендицит, кисти на черен дроб и далак, гинекологични, Интересното е, че в описа на интервенциите липсват обявени точните цени, което май е обичайна практика на немалко болници в страната. Очевидно тази информация трябва да бъде поискана лично и за конкретна интервенция.
• В Токуда в София, в “Щерев”, в “Надежда”. Токуда е един от болничните центрове в страната, където се извършват голям брой лапароскопски операции; според статистиката те са около 70% от всички хирургични интервенции. Оперират се всички коремни органи – включително панкреас и далак, ануса, седалището, гинекологични. Работи се по клинични пътеки и здравно осигурените лица плащат само допълнителни неща като консумативи или при избор на екип, допълнителни такси за придружител, ВИП или лукс стая и пр. Точна информация за сумата, която следва да се заплати, пациентът получава на място след първия преглед. В специализираната клиника “Щерев” в столицата за лапароскопия се заплаща допълнително  900 лв за избор на екип (ако пациентката е здравно осигурена). Ако пациентката няма здравни осигуровки, за съответната лапароскопска интервенция се заплаща пълната й стойност. Например за диагностична лапароскопия се плащат 1045 лв, а за оперативна – 1830. Лапароскопското отстраняване на матката е 2390 лв; трансвагиналната лапароскопия струва 770 лв; отстраняването на киста – 1500, а на миома – 1750 лв. Според постове във форумите ценоразписите за лапароскопии в “Надежда” са обявени на място, но в мрежата са неоткриваеми. Може да се допусне ориентировъчният  им размер на базата на тези в софийската МБАЛ “Света София”. Там за оперативна лапароскопия здравно осигурените лица плащат 980 лв, а тези без осигуровки – 1600. Премахването на миома е съответно 1380/2000 лв, премахване на матката – 1570/2700 лв. Един леглоден в клиниката е 90 лв.
• В Тутракан.  Освен в големи лечебни центрове като тези във Варна и Русе, лапароскопски интервенции с модерна апаратура вече се правят и в по-малки градове като Разград и Тутракан. В Тутракан функционира медицинският център “Свети Иван Рилски”, където според медийни публикации се извършват пълен обем лапароскопски операции. Подобно – в Многопрофилната болница на града.

Какво се прави преди операцията?

За да бъде допуснат един пациент до лапароскопия, трябва да се направят множество лабораторни изследвания. По резултатите от тях може да се прецени дали пациентът ще понесе интервенцията без усложнения. Такива изследвания се правят преди всеки тип операции.

Ако се касае за гинекологичен проблем, пациентката не трябва да е в цикъл. Интервенцията се отлага и в случаите, когато е налице остро респираторно заболяване или грип. Ако пък лапароскопското изследване цели да изясни причините за продължително безплодие, редно е то да се направи между 15-25 ден от цикъла.

В самия ден на лапароскопията не се приема никаква храна. Лекуващият трябва да бъде информиран предварително за медикаментите, които пациентът приема; приемът на някои от тях се спира с оглед избягване на кръвоизливи или взаимодействие с наркозата.

Седмица преди лапароскопията трябва да се избягват храните, които предизвикват интензивно газообразуване. Като част от подготовката пет дни се вземат абсорбенти и ферменти.  Може да се приемат и леки билкови отвари с успокояващ ефект.

Анализи и изследвания

За да се убеди, че пациентът му ще понесе лапароскопията, лекуващият препоръчва следните задължителни анализи като част от подготовката за процедурата:

• Клиничен и биохимичен анализ на кръвта;
• Общ анализ на урината;
• Коагулограма, или каква е способността на кръвта да се съсирва; време на съсирване, тромбоцити и протромбин;
• Определя се кръвната група и резус фактор на пациента;
• Изследване на кръвта за хепатит В и С, Васерман – за зараза от сифилис, и за СПИН;
• При гинекологични операции – влагалищна цитонамазка за чистота и микробна флора;
• Цитологичен анализ за наличие на онкологични процеси.

Пациентът трябва да бъде проверен чрез електрокардиография за патологии в сърдечната дейност; правят се и консултации за установяване на други системни заболявания.

Подготовка на пациента

Подготовката за лапароскопия практически не се отличава от подготовката за една традиционна операция. Тя е свързана основно с изискванията, валидни за опериране под обща наркоза или т.н. пълна упойка.

Ето кои са основните компоненти на подготовката:

• В деня на операцията или по-точно още от часовете след полунощ се спира приемът на храна и течности.
• Както споменахме – седмица преди това храненето е леко, диетично, без хляб, бобови, плодове и зеленчуци.
• Вечерта преди интервенцията и сутринта в същия ден се правят очистителни клизми.
• Аспирин и ибупрофен са първите лекарства, с които трябва да се разделите няколко дни преди лапароскопията.

Каква наркоза (упойка) се слага?

Обикновено при лапароскопия се прилага обща анестезия или наркоза, т.н. пълна упойка. В някои случаи, в зависимост от вида на процедурата, е възможна и локална анестезия.

Особеност на обезболяването при лапароскопия е необходимостта от интубация на трахеята. Предварително в дихателните пътища се вкарва сонда, която предотвратява попадането на стомашно съдържимо в белите дробове и асфиксия. Практикува се най-често ендотрахеална наркоза.

Ход на операцията

Независимо дали операцията е диагностична или с лечебна цел, тя започва по един и същи начин. На практика диагностичната интервенция може да се трансформира в лечебна в момента, в който се установи патология и се вземе решение за отстраняването й.

Операцията започва в момента, когато коремът на пациента се обработи с антисептичен разтвор и в зоната около пъпа се вкара първата игла за въвеждане на въглероден двуокис в коремната кухина. Благодарение на тази операция коремът се надува и в него може да се вкара оптично устройство и инструментариум. Увеличава се разстоянието между отделните органи и се подобрява видимостта. Коремната стена се повдига и работата на лекарския екип може да започне.

Какво е хромотубация?

Хромотубация е диагностична процедура, която се изпълнява за проверка проходимостта на маточните тръби. Като правило процедурата се провежда при лапароскопия или при трансвагинална хидролапароскопия.

Изпълнението е следното: в кухината на матката се вкарва неголяма доза оцветена стерилна течност. Ако течността проникне във вътрешността на тръбите, а сетне и в кухината на малкия таз, маточните тръби се считат за проходими. Ако пък оцветената течност остане в матката, това е доказателство за непроходимостта на маточните тръби.

Какво е пневмоперитонеум

Ето точния отговор: пневмоперитонеум е наличието на въздух или газ в коремната кухина; състоянието обикновено възниква при пробив на коремната стена или червата. Пневмоперитонеумът може да бъде предизвикан изкуствено с диагностична цел, както е при коментираната лапароскопия. Пневмоперитонеум е бил предизвикван преди години и при лечението на туберкулоза: по този начин е била ограничавана подвижността на поразения от туберкулоза бял дроб и така болният чувствал известно облекчение.

Въвеждане на тубусите

След като се нагнети въглероден двуокис в коремната кухина, работната игла за тази манипулация се изтегля и в същия срез се вкарва главният тубус. Това е тръбичка със специално устройство, което не позволява да се разхерметизира коремната кухина при проникването на тубуса. След като той се установи, през него в корема се вкарвалапароскоп с миниатюрна камера – това устройство предава образа на коремната вътрешност на външния мониторен екран. В зависимост от това кой орган ще бъде опериран, в още две точки по коремната стена се правят миниатюрни разрези и през тях се вкарват по същия начин още тубуси: през тях именно ще се вкарват инструментите на хирурга.

Други манипулации

При диагностичната лапароскопия е възможно да се вземе тъканна проба за изследване; биопсията е задължителна при висока вероятност от злокачествен процес. След завършването на огледа или манипулациите се прави дрениране на коремната кухина, промиване с антисептичен разтвор и изтегляне на по-голямата част от вкарания в корема въглероден двуокис. Остатъците се резорбират в продължение на няколко дни в тъканите и се изнасят от организма по естествен път.

Следва измъкване на тубусите и полагане на шевове – “затваряне” на корема. При необходимост се правят венозни вливания по време на самата операция.

Болезнена ли е операцията?

Както нееднократно е подчертавано, този вид интервенции са известни като щадящи операции. При тях кръвозагубата е минимална, затова ги наричат също и безкръвни. Лапароскопията се прави под пълна упойка, зтова не може да се говори за болезнено преживяване. Разбира се, в постоперативния период е логично да се очакват болки и последващ прием на обезболяващи. По признания на хора, преживели лапароскопия, дискомфорт и търпими болки има само в продължение на 2-3 дни.

Възстановяване след лапароскопия

Като щадяща операция, лапароскопията позволява – в зависимост от вида на здравословния проблем – възстановяването да стане много бързо. При липса на усложнения оперираният пациент остава под наблюдение в болницата само един ден. Разбира се, след това трябва да се спазва режим. Нещата обаче са несравними с класическите – отворени – коремни операции, където острият постоперативен период е около три седмици.

Трябва ли да се лежи в болница?

При липса на усложнения престоят в болницата е само един ден.

Възстановяване, препоръки

Възстановяването след лапароскопия като правило протича бързо и гладко. Активни движения в болничната койка се препоръчват още в първите часове, а ходенето – след пет до седем часа, в зависимост от самочувствието. Така се прави профилактика срещу пареза на чревния тракт или липсата на перисталтика. На следващия ден пациентът може да бъде изписан.

Болезнените усещания в корема и зоната на пояса се съхраняват само през първите часове след операцията и  обикновено срещу тях не са нужни обезболяващи. Вечерта в деня на операцията или на следващия може да се появи температура до 37.5. Възможно е леко кървене и изтичане на слуз от половите пътища. Такива секрети ще изтичат още една две седмици след лапароскопията.

В резултат от проведената лапароскопия с всички манипулации, вкарване на газ и инструменти – в продължение на часове или цял ден лекуваният усеща гадене и може да повърне един-два пъти. Възможна е също пареза на чревния тракт, която се съхранява 1-2 дни. За по-леко понасяне на последиците два часа след операцията пациентът не приема нищо, а сетне започва с глътки вода в малки дози. В деня след операцията може да се приема нормално вода и малко лесносмилаема храна.

Ако споменатите симптоми са налице и на следващия ден, пациентът остава хоспитализиран и под наблюдение: на гладна диета, при стимулация на чревната перисталтика и с венозни вливания на разтвори с електролити.

Ако шевовете, които са направени върху коремната стена не се резорбират, конците се премахват след 10 до 14 дни.

Колко време е забранен половият контакт?

В обикновените случаи две-три седмици след лапароскопията може да се възстанови половият живот. Относно контрацептивите – дали да се използват или не, въпросът се решава лично. Все пак лапароскопията в гинекологията много често е насочена към възстановяване на репродуктивното здраве и вероятността от бременност е без съмнение по-висока.

Ако чрез операцията е възстановявана проходимостта на маточните тръби, препоръката на медиците е да се прави секс колкото може по-рано. Сексът ще е профилактика срещу нови сраствания и ще ускори възстановителните процеси в тръбите. Ако една жена е минала през такава процедура с желанието да зачене след това успешно, тя трябва да се възползва от освободеното трасе колкото може по-бързо и пълноценно. Проблемът е в това, че има риск проходимостта пак да се влоши заради нови сраствания.

Опасна ли е лапароскопията?

Като всяка интервенция, лапароскопията крие някои рискове; никой не може да гарантира стопроцентова безопасност и успех на всяко вмешателство. Към ранните постоперативни усложнения се отнасят кръвоизливите и инфекциите. Възможно е по време на самата операция да бъде засегнат определен вътрешен орган или кръвоносен съд; кръвоносен съд на коремната стена – при поставянето на тубусите; кръвоизливи след операцията, които могат да протичат бурно или да са бавни, при които се събира кръв в коремната кухина и има риск от перитонит.

Към ранните рискове спадат също застойните състояния – на чревния тракт, на кръвообращението с опасност от образуване на тромби. По тази причина се прави ранно раздвижване, без резки движения и в умерена доза съответно на състоянието.

Последствия и усложнения след лапароскопия

Част от усложненията могат да бъдат свързани с подаваната наркоза, ако пациентът даде алергична реакция и дори достигне до състояние на анафилактичен шок. Други усложнения са възпалителните процеси – възможно е те да са предизвикани от лекарска несръчност при въвеждането на газ в корема. Проблемът е в това, че има риск газът да бъде вкаран в орган или тъкан, а не в коремната кухина – това причинява емфизем.

Най-важно за възстановяването е първото денонощие след лапароскопията. Ако в това време пациентът изпълнява всички лекарски предписания, усложнения може да няма.

Какво се прави при сраствания

Един от най-острите проблеми в съвременната коремна хирургия са постоперационните сраствания. Лапароскопският подход намалява риска от образуване на подобни връзки между органи чрез нова фиброзна тъкан, но това все пак не е съвсем изключено. Причините за срастванията са различни – недостатъчно кръвоснабдяване, травмиране на вътрешни органи, дефицит на кислород, попадане на кръв или друга течност в коремната кухина, алергична реакция към талка от ръкавиците на хирурга или към шевните конци. Понякога срастванията не се усещат, не причиняват обичайните за подобно състояние болки, затова пациентът не знае за тях с години и ги открива случайно при преглед по друг повод.

За предотвратяването на сраствания обикновено се дават антибиотици. Съществуват и гелове, с които се обработват третираните тъкани и повърхности, за да не се получи слепване. Същата роля играе и специалният разтвор Adept R, който се вкарва в коремната кухина в края на операцията и остава там около пет дни. В рамките на този срок той предотвратява споменатите слепвания, след което се разнася.

Как се обработват шевовете?

Тъй като разрезите в коремната стена след лапароскопия са малки, те зарастват сравнително бързо и усложненията ог типа на кървене или възпаление с поява на гной са сравнително редки. Разрезите се зашиват или се затварят със скоби; възможни са варианти, при които шевният материал се разгражда сам след известно време, или пък шевовете/скобите, клипсите се премахват около десетия ден след интервенцията. Ако всичко се развива по план, в продължение на два-три месеца на местата на разрезите се виждат червеникави белези, които с времето избледняват и могат да станат почти незабележими. За по-бързото „разнасяне” на белезите и предотвратяване на обичайните ръбове могат да се използват препарати от типа на контрактубекс, които позволяват местата с белези да се регенерират, съхранявайки еластичността на кожата.

Рехабилитационен период

Обикновено пациентът се възстановява и влиза във форма в рамките на два-три дни след лапароскопията. Темпът е индивидуален – има случаи,  когато възстановяването става в рамките на часове и пациентът може да напусне болницата още в същия ден. Все пак е добре да остане под наблюдение поне един ден, за да се реагира на мига про евентуални ранни усложнения след операцията. През следващите седмици, въпреки доброто си самочувствие, оперираният трябва да спазва някои ограничения, за да не се допуснт късни постоперативни проблеми.

Болки след лапароскопия, причини

След лапароскопията пациентът може да се оплаква от болки в корема, чиято интензивност нараства при движение. Това е нормално, тъй като човекът е понесъл интервенция в сложна телесна зона – макар и щадяща в сравнение с класическите операции. За овладяване на болковия синдром обичайно се препоръчват обезболяващи.

Подуване на корема

В някои случаи може да се наблюдава подуване на корема, прилошаване и гадене, обща слабост. За преодоляването на тези състояния се препоръчват медикаменти, които съдържат симетикон. Подуването усилва естествените постоперативни болки.

Описаните неприятни усещания обикновено са краткотрайни – свързани са с вкарването в корема на въглероден двуокис и поставянето на упойки. Два-три дни след лапароскопията тези усещания отслабват и изчезват; апетитът започва да се възстановява и симптоми като гадене и подуване не притесняват повече оперирания човек. Намаляват и твърде честите позиви за уриниране.

Месечният цикъл след лапароскопия

След гинекологична лапароскопия – независимо дали диагностична или терапевтична, пациентката може да получи слабо влагалищно течение от кръв и слуз. Това състояние може да продължи 10-14 дни, но не е причина за безпокойство – то е част от изчистването и възстановяването на оперираната телесна зона.

Тревожно ще е, ако е налице ясно изразено влагалищно кървене. Тогава може да се мисли за вътрешен кръвоизлив и да се предприемат необходимите мерки от страна на лекуващите.

След лапароскопия може да се очаква нарушение на обичайния месечен цикъл. Менструацията може да липсва продължително време, цикълът да закъснее с дни или със седмици. Това също е обичайно в рамките на възстановяването, но за всеки смущаващ детайл от него трябва да се говори с личния гинеколог.

Забременяване след лапароскопия

Провеждането на лапароскопия за диагностика или за лечение често е детайл от програми против безплодие. Касае се за диагнози като ендометриоза, миома, сраствания, киста на яйчника, реконструкция на маточните тръби и пр. Ако операцията е била успешна, бременността може да се планира за след няколко месеца.

Тъй като лечението на едно безплодие не е само оперативно, а включва и прием на различни медикаменти с въздействие върху женската репродуктивност, планирането на бъдещата бременност се обсъжда с лекуващия лекар, който добре познава историята на заболяването на пациентката си. Разбира се, успехът зависи както от причините за безплодието, така и от ефективността на проведеното лечение – включително с прилагането на лапароскопия.

Източници:

http://fb.ru/article/158467/laparoskopiya—eto-laparoskopiya-v-ginekologii

http://www.tiensmed.ru/news/laparoscopia-wikit

http://ginekolog-i-ya.ru/laparoskopiya-v-ginekologii.html

Първоначално публикувано на:18.06.2017 @ 19:52