Перитонит – вижте защо състоянието е смъртно опасно!

Що е перитонит, какви симптоми сигнализират за него. Изследвания. Неотложни мерки при перитонит. Наложително ли е оперативното лечение. Медикаменти, диета. Възможни последици

Перитонит – това е възпалително заболяване, поразяващо обвивката на коремните органи, т.н. перитонеум или коремница.

Състоянието е изключително опасно, защото патологията нарушава работата на всички жизнено важни органи. Човек не може да се справи с перитонит сам, без лекарска помощ. Изчакването и забавянето е фундаментална грешка, която може да струва човешки живот.

Заболяването е познато от векове; още в Древен Египет е имало опити за оперативно лечение на перитонит. Хипократ е направил точно описание на симптоматиката, актуално и в днешно време. На латински, английски и немски: Peritonitis. На гръцки: Περιτονίτιδα. На френски: Péritonite. На турски: Peritonit. Класификация по МКБ-10: K65.

Първа помощ при перитонит, какво да правим?

Първото съмнение за перитонит – естествено говорим за остра форма – идва, когато усетим нетипична, силна болка в корема. Болката не стихва, това означава сериозен проблем и нормалната реакция е да потърсим спешна медицинска помощ. До идването на лекарския екип не бива да се предприема нищо; действия от рода на затопляща възглавничка на корема могат само да влошат нещата.

Единственото, което е допустимо, и то в краен случай, е да се вземе обезболяващо, но това трябва да бъде съобщено на медицинските специалисти.

Към какъв лекар специалист да се обърнем?

При положение, че разчитаме на спешен екип, лекарят сам ще определи от какъв специалист се нуждае пациентът в критично състояние. Логично е за него да се погрижат интернист и хирург, които ще назначат специализирани изследвания след хипотезата за перитонит. При всички случаи трябва да се действа много бързо, тъй като инфекцията в коремната кухина протича с висока скорост и нещата се влошават буквално за минути.

Изследвания и диагноза: рентген, лапароскопия

Диагностиката при хипотеза за перитонит започва с поставянето на анамнеза; данните са особено важни при хроничните форми на заболяването. Когато е известно какви заболявания е имал пациентът преди сегашното си състояние, може с голяма точност да се установи мястото на първичната инфекция. При хроничен перитонит обективните данни, събрани по време на прегледа, обикновено не са достатъчни и затова нормално се препоръчват допълнителни методи на изследване. Един от редовно практикуваните начини за уточняване на диагнозата е лапароскопията.

Лапароскопията позволява да се направи оглед на перитонеума отвътре, без да се отваря коремът, като фината апаратура се вкарва през малки разрези в коремната стена. Техниката позволява да се изясни съвсем точно какво е състоянието. По правило при хроничен перитонит коремната стена е покрита с фиброзна ципа, чиито сегменти са започнали да се срастват.

При острата форма на перитонит диагнозата се поставя дори по-лесно. Симптомите, които се проявяват тогава, едва ли биха породили някакви съмнения и съобщаването им е достатъчно. Силната болка и напрежението на коремната мускулатурата са първите сред тях. Другите признаци са високата температура, гадене и повръщане, учестено сърцебиене и понижаване на кръвното налягане, метеоризъм, киселини, заострени черти на лицето – т.н. Хипократова маска.

При някои случаи се прилагат също ултразвукова диагностика и рентгенова снимка на коремната кухина.

Стандартното лечение

Смъртността при перитонит и в днешно време е много висока, затова проблемът за лечението му е изключително ангажиращ. Тъй като при 99% от случаите на перитонит се касае за вторична инфекция, лечението му трябва да започне с отстраняване на първопричината. По правило това е оперативна интервенция, която цели например отстраняване на спукан апендикс, зашиване на перфорирана язва или изрязване на гноен жлъчен мехур. Едновременно с това се провежда и медикаментозно лечение, насочено към корекция на всички тези нарушения, които се развиват при перитонит. Обобщено казано – лечението на перитонит трябва да е комплексно и да съвместява различни терапевтични методи.

Лечението с медикаменти е насочено към овладяване на инфекцията, към корекция на метаболитните нарушения и към предотвратяване на усложненията.

Терапия с антибиотици (антибиотикотерапия)

Антибактериалната терапия е основна при лечението на перитонит. Предпочитат се широкоспектърни антибиотици, тъй като причината за перитонит обикновено е комбинация от 2-3 патогена.

Най-често използваните представители на тези медикаменти са пеницилините – бензилпеницилин, ампицилин, метицилин; макролидите – кларитромицин, азитромицин; аминогликозидите – гентамицин, канамицин. Действието на всяка от групите е специфично. Така например пеницилините нарушават синтеза на компоненти от клетъчната мембрана, като по този начин възпират размножението на патогените в коремната кухина. Антибиотиците от групата на аминогликозидите блокират синтеза на протеини, необходими на бактериите за основните им жизнени функции.

При средно тежки случаи на перитонит  антибиотиците обикновено се прилагат инжекционно, мускулно. Дозите се определят индивидуално, но при всички случаи се касае за ударна терапия. Когато са налице симптоми на тежък перитонит, особено при развит септичен шок, антибиотиците се прилагат венозно – чрез системи с инфузионен разтвор.

Инфузионни разтвори

Инфузионни разтвори се прилагат с цел възстановяване на изгубените течности, а също като профилактика срещу обезводняване и хипертермия. Най-масови са 5- и 25-процентните разтвори на глюкоза, но са актуални също 10- и концентрираният 40-процентен разтвор. Разтворите имат висок осмоларитет, т.е. съвместима концентрация на полезни за водно-солевия баланс на кръвта компоненти. Благодарение на инфузионните процедури загубите на вода и соли в организма постепенно се балансират. Обемът на вливанията чрез т.н. системи се преценява индивидуално; индивидуално се определя и скоростта на въвеждане.

Дезинтоксикационни средства

Тази група медикаменти се използва за извеждането на бактерии и токсини от организма. Препаратите са необходими в комплексното лечение за предпазване от токсичен шок и други усложнения.

Има някои спорове около препарата хемодез, който също се прилага при венозните вливания и чиято задача е да свърже и изведе от организма токсините, попаднали в коремната кухина. Прилагането на този разтвор зависи от състоянието и възрастта на пациента, като според медицински източници дозата е между 200 и 500 мл.

Друг детокс-вариант е 10-процентният разтвор на калциев хлорид. Неговата задача е да нормализира пропускливостта на съдовите стени, която е била нарушена при развитието на перитонита. Най-често 10 мл от 10-процентния разтвор на калциев хлорид се вливат чрез система, като предварително се разреждат с 200 мл физиологичен разтвор.

Пикочогонни

Тази категория медикаменти се прилага за форсиране на диурезата. Те са част от комбинираната терапия за бърз детокс на организма и се назначават едновременно с препаратите за дезинтоксикация и хидратиране. Примерен вариант е продуктът фуроземид. Това е мощен диуретик, който трябва да се прилага предпазливо, особено при водно-електролитни нарушения. Действието му блокира реасорбцията на натрий и по този начин увеличава обема на отделяната урина. Оказва бърз, но краткотраен ефект. Прилаганата доза е най-често една-две ампули в края на инфузията за възстановяване на водно-солевия баланс.

За сваляне на температура

Парацетамол и ибупрофен са проверените медикаменти с температуропонижаващ ефект. Действието им блокира синтеза на веществата, които участват във възпалителния процес и причиняват повишаване на температурата. Стандартните дози на приложение са: парацетамол – по една таблетка от 500 мг четири пъти дневно, и ибупрофен – по 400 мг или една таблетка 2-3 пъти на ден.

Други препарати

В зависимост от състоянието на пациента могат да се прилагат и други медикаменти, които да въздействат върху специфични характеристики на здравословния проблем. Това могат да са медикаменти против повръщане, антикоагуланти, за възстановяване на чревната перисталтика.  Така например при перитонит скоростта на катаболните реакции – т.е. реакциите на разпад – са опасно ускорени, затова се назначават анаболни препарати за забавянето им. По този начин например действа продуктът ретаболил, или комбинацията от инсулин и глюкоза. Ретаболилът активира процесите на анаболизъм за сметка на протеиновия синтез. Инсулинът пък усилва енергетичните процеси в организма.

Лечението на перитонит е строго индивидуално. Необходимо е да се анализират особеностите в протичането на патологичния процес, видът на перитонита – сух или влажен, етиологическият фактор, т.е. причината. Последната подробност е изключително важна за успеха на лечението. Ако например първопричина за перитонит е туберкулозно заболяване, се3 назначават противотуберкулозни препарати от рода на рифампицин. Ако се подозира наличието на анаеробна микрофлора, подходящ  е гентамицинът в комбинация с хипербаричт.е. подаване на кислород под налягане. При асептичен перитонит, произтичащ от остър панкреатит, се назначават антиферменти. При руптура на орган и излив в коремната кухина се налага промиване, т.н. перитониална диализа.

И още една подробност. При перитонит са противопоказани обезболяващите! Обезболяващите размиват реалната картина на проблема, което при остри състояния е опасно. Второ – повечето обезболяващи  отслабват чревната активност, като по този начин увеличават риска от пареза на червата. Не се дават и слабителни, защото действието им ще разшири патологичния процес.

Операция

Лечението на перитонит може да се осъществи само по оперативен път. Ако заболяването е в остра фаза, след операцията е забранен прием на вода, храна и обезболяващи. Пациентът трябва да се намира в легнало положение.

Кога се налага операция?

Щом е поставена диагноза перитонит – операцията е неизбежна. Ходът на операцията, която следва да се извърши в спешен порядък, зависи преди всичко от причината за това състояние. Независимо от някои различия алгоритъмът на операцията е един и същ, преследва универсални цели. Ето какви са те:

• Отстраняване на ексудата – течността, отделена от кръвоносните съдове при възпалителния процес, и инфектираните тъкани;
• Резекция или изолиране на източника на инфекцията;
• Декомпресия – освобождаване на стомашно-чревния тракт от течности и газове;
• Санация или очистване на коремната кухина.
• При операцията се предвижда дрениране – т.е. осигуряване на постоянно изтичане, отделяне на остатъчни количества от коремното съдържимо след промиването, и зашиване на разреза в коремната стена.

Подготовка

Основната задача на предоперационната подготовка е свързана с усилия за стабилизиране на нарушените функции на организма. Етапите са: венозно вливане на необходимите разтвори и медикаменти, опразване на стомашно-чревния тракт и анестезия.

Венозното вливане е начин за медикаментозна подготовка на пациента за оперативната интервенция. Характерът на инфузионната терапия зависи от дефицитите на организма му и фактори като възраст, актуално състояние, хронични заболявания. В някои случаи е целесъобразно да се направи катетъризация на вените, която позволява да се ускори и контролира този процес. Целта на венозните вливания е да се нормализира обемът на циркулиращата кръв; да се коригират нарушенията при централното и периферното кръвообращение; да се наситят тъканите с антибиотични компоненти – така, че да се ограничи разпространението на инфекцията. Последното е много важно за профилактиката на септичен шок; при изразен синдром на полиорганна недостатъчност и нестабилно кръвообращение се преминава към изкуствена вентилация на белите дробове.

Изчистване на стомашно-чревния тракт: ако е диагностициран перитонит в начална фаза, може да се направи еднократно опразване на стомаха с помощта на сонда. При напреднал болестен процес сондата се оставя за целия период на възстановяването след операцията. Очистването на чревния тракт става чрез клизма.

Анестезия: Обезболяването при оперативно лечение на перитонит става чрез многокомпонентна анестезия и използване на мускулни релаксанти. Задължителен етап на обезболяването е новокаиновата блокада. Широко се прилага и спиналната упойка. Благодарение на тези компоненти намалява потребността от наркотични аналгетици. Новокаинът освен това подобрява тъканната трофика и намалява рискът от рефлекторен съдов спазъм, което дава възможност за по-скорошно възстановяване функционалността на стомашно-чревния тракт.

Етапи на оперативната интервенция

Операцията при перитонит преминава през няколко задължителни етапа, които вече бяха посочени. Ето как изглежда накратко всеки от тях:

Начало – разрез: той е вертикален, в средата на корема, от долния край на гръдната кост към пубиса. Този вид лапаротомия позволява достъп до всяка зона на коремната кухина. При необходимост е възможно разширяване в желаната посока.

Отстраняване или ограничаване причината за перитонита.Това всъщност е главната цел на операцията. Действията на хирурзите зависят от това кой орган е причина за състоянието. Ако този орган може да се отстрани изцяло – апендикс, жлъчен мехур – това се и прави. Ако органът не може да се отстрани, се отстраняват части, зашива се или при проблем с червата се прави извод през коремната стена, т.н. колостома. При този вид операции трябва да се изолира източникът на перитонит чрез изчистване на гнойни натрупвания, инфектирана тъкан, да се постят дренажи или тампони.

Промиване на коремната кухина. Промиването на коремната кухина става със специални разтвори; така се намалява количеството на болестотворните микроорганизми в ексудата и отстраняването на инфекцията е по-ефективно. Важно е да се съхрани максимално целостта на серозната обвивка на коремната кухина, поради което не се работи с марли за изчистването на гной и не се премахват плътните натрупвания от фибрин – вещество, което  се образува при съсирването на кръвта. Течностите за промивка се охлаждат до температура между -6 и +4 градуса. Така кръвоносните съдове се свиват и интензивността  на обменните процеси се намалява (при перитонит те протичат с много висока скорост).

Декомпресия на чревния тракт. В чревния тракт се събират течности и газове, които трябва да бъдат отстранени. Това става чрез дълга сонда с множество отвори, която  се вкарва през устната кухина или през правото черво. Ако съдържимото не може да се отстрани по този начин, хирургът може да предприеме илеостомия – извеждане на част от тънките черва през коремната стена. Има варианти за разрешаване на проблема, с които медиците са наясно, а пациентът е по-добре много-много да не ги знае.

Дрениране на коремната кухина. За дренирането на коремната кухина се използват специални дренажни тръбички, които се поставят на точно определени места. При положение, че се касае за гноен перитонит, чрез катетър се вкарват в корема специални препарати.

Зашиване на оперативната рана. Зашиването или затварянето на корема зависи от това как ще се лекува остатъчната инфекция в следоперативния период.

Следоперационен период

Състоянието на пациента след хирургичната интервенция при перитонит изисква специално внимание, тъй като към възпалението се прибавят фактори като понесената анестезия, операционната травма и отслабването вследствие липсата на хранене. В следоперативния период продължава приемът на антибиотици за намаляване количеството на патогенните микроорганизми в проблемната зона. Провеждат се лечебни дейности за детоксикация на организма. Коригират се метаболитните нарушения и се възстановява функционалността на чревния тракт.

Нужна ли е хоспитализация при перитонит? Възможно ли е домашно лечение?

За лечението на перитонит е необходима задължителна хоспитализация. Амбулаторно, домашно лечение на това заболяване в каквато и да било форма е недопустимо. Перитонитът е остра хирургична патология с непредсказуемо протичане, с много висок процент леталност. На всеки етап от заболяването могат да възникнат усложнения, които застрашават живота на пациента. По тази причина и най-слабото съмнение и предположение за перитонит трябва спешно да се консултира с лекар и пациентът да е готов за хоспитализация. След комплексното болнично лечение следва продължително проследяване на пациента от лекар хирург.

Всеки стадий на заболяването изисква професионално присъствие и действия, немалко от които по спешност и при наличие на точно определени условия и оборудване. Да се осигури подобно нещо в домашни условия наистина е невъзможно.

Що за болест е това перитонит

Перитонит – това е болестно състояние, което изисква незабавна лекарска помощ. От началото на заболяването до терминалната фаза минава много кратък период от време, чиято продължителност не е по-голяма от три денонощия. Несвоевременната диагностика и закъснялата операция могат да станат непосредствена причина за смъртта на пациента.

При перитонит в коремната кухина попадат кръв, урина, жлъчни сокове, екскременти, съдържимо от стомаха, което причинява на организма силна интоксикация. Да се премахне източникът на инфекцията и да се ликвидират последствията от перитонит – това може да се направи само при специални клинични условия, с използването на медицинско оборудване и широк спектър от лекарствени препарати.

В болницата на пациента се осигурява адекватна предоперационна подготовка, която позволява по-лесно и безопасно да се понесе хирургичната интервенция. След операцията се прилага специална терапевтична програма, чиято цел е нормалното възстановяване и предотвратяване на постоперативни усложнения.

Подробните симптоми на перитонит, признаци

Симптомите на перитонит се делят на местни и общи. Към местните симптоми се отнасят онези, които се развиват в резултат на дразненията в коремната кухина, изпълваща се с възпалителен ексудат, кръв, жлъчен сок. Тези симптоми се развиват като защитен механизъм, а зоната на локализацията им зависи от мястото на патологичното огнище и големината на засегнатата площ. Основните симптоми тук са болката и напрежението на коремните мускули. Към общите симптоми отнасяме повишената температура, повръщане, учестено сърцебиене, понижено артериално налягане, намалена диуреза, сухота на кожата и изостряне чертите на лицето, ацидоза, обърканост на съзнанието.

Болка

Болката е първият симптом при перитонит. Характерът и интензивността й зависят от причината за перитонита. Най-ярка и интензивна болка се отчита при перфорацията на вътрешен орган, например на стомаха или дванадесетопръстника. Такава болка се появява рязко, изведнъж и напомня удар с кинжал.

На интензивността на болката влияе съставът на дразнещото вещество. Така най-силно боли при некроза на панкреаса или при остър панкреатит. Ферментите, които се съдържат в панкреатичния сок, дразнят вътрешната повърхност на корема подобно на изгаряне. Болката е толкова интензивна, че може да предизвика шок и загуба на съзнание. Болката по правило ограничава движенията на пациента и го принуждава да замре в някаква поза. Дишането му става затруднено, рядко и повърхностно.

Първоначално болката е ограничена в зоната на патологичното огнище, но постепенно се разлива по целия корем. Това се случва в рамките само на няколко часа. В рамките на тези часове патологичното съдържимо се разпространява по цялата коремна кухина. Възможно е и обратното: отначало болката е като че ли из целия корем, но сетне се локализира.

Описваната болка е свързана с дразненията на перитонеума – ципата, която обвива органите в коремната кухина. Тя е чувствителна към всякакъв вид дразнители.

Ако непоносимата болка изчезне, не считайте това за благоприятен признак – напротив! Това може да е свързано със събирането на голямо количество течност в коремната кухина или с пареза на чревния тракт.

Напрежение в коремните мускули

Напрежението на коремните мускули или мускулната защита възниква едновременно с болката. Появата на симптома е свързана с рефлекторното съкращаване на коремните мускули. Мускулното напрежение също така съответства на зоната на инервация. Максимално мускулно напрежение с изчезване на всички абдоминални рефлекси има при перфорацията на язва. Напрежението е толкова силно изразено, че може да бъде забелязано и с просто око още преди палпацията.

Мускулното напрежение може да бъде и само частично и строго локализирано. Например  при жлъчния перитонит коремната стена се втвърдява от мускулно съкращение именно на мястото, където е жлъчният мехур.

Мускулната защита се определя като ранен местен симптом. Същевременно при натрупването на ексудат и разгръщането на чревна пареза тази мускулна защита изчезва. Липсата на мускулно напрежение е често наблюдавана при възрастни пациенти.

Симптоми по стадии: Реактивен, токсичен и терминален

Настанените в болница пациенти с перитонит се определят според симптомите си към някой от стадиите на заболяването според клиничната класификация: реактивен, токсичен и терминален.

Реактивният или начален стадий се характеризира с местните симптоми и начало на някои от общите. Продължителността му е от няколко часа до няколко денонощия. При острия гноен перитонит тази фаза е ограничена до 24 часа.

През този стадий пациентът не може да си намери място от болка и обикновено лежи на гръб, със свити към корема крака. Постепенно развива температура и се оплаква от сърцебиене. Температурата се променя заради напредващата бактериална инфекция. Колкото по-силен е патогенът, толкова по-висока стойност може да има температурата. При стрептококов и стафилококов перитонит например температурата достига до 40 градуса по Целзий. Едновременно с повишаването на температура се учестява и пулсът. Тук е в сила следната зависимост: на един градус над нормата съответстват допълнително 8 удара на сърцето в минута.

Проявяват се и още общи признаци като гадене и повръщане. Езикът на болния става сух и обложен. Дишането става повърхностно. Ако болката е поносима – съзнанието е съхранено, при силна болка то е объркано.

Токсичен стадий – той продължава от 24 до 72 часа. Преобладават общите симптоми, които са обусловени от обща интоксикация, нарушения на водно-солевия баланс, метаболитни нарушения.

Токсините се разнасят по целия организъм с кръвта и лимфата. На първо място те достигат до черния и белите дробове, в резултат на което се развива чернодробна недостатъчност и белодробен дистрес. Пациентът продължава да повръща, повърнатата маса става зловонна. Основните усложнения в тази фаза са свързани с обезводняване и водно-електролитни нарушения. Болният чувства жажда, която не може да се утоли. Езикът става сух, с кафяв налеп. Артериалното налягане пада, пулсът достига до 140 удара в минута. Заради пониженото кръвно налягане сърдечните тонове отслабват.

Честото повръщане причинява не само загуба на вода, но и на соли. Заради хипонатриемия и хипокалиемия е възможно да се развие аритмия, да последват припадъци. Състоянието на болния се влошава още повече, когато се развие олигурия. При това състояние количеството на отделената урина от 1500 намалява на 500 мл за денонощие. С урината от организма се извеждат всички продукти на обмяната, но при такова малко количество в тялото остават вредни компоненти като пикочната киселина. Това още повече усилва интоксикацията на организма.

В същото време местните симптоми на перитонита се размиват. Мускулното напрежение не с усеща, вместо това започва подуване на корема. Развива се пареза на чревния тракт, перисталтиката на червата замира. Болката намалява или изчезва, което е свързано с пълненето на корема с ексудат. Ако в този момент не бъде предприета операция, болестта преминава в терминален стадий.

Терминален стадий. Той се развива 72 часа след началото на заболяването. Характеризира се с обезводняване на организма и изпадане в прекоматозно състояние. Именно тогава се появява т.н. маска на Хипократ: лицето на болния придобива специфичен изглед. Чертите са изострени, очите и бузите хлътват, цялото лице придобива землист цвят. Кожата е суха и опъната до такава степен, че слепоочията са кто издълбани. Съзнанието е объркано и болният лежи неподвижно. Коремът е силно подут, при палпация няма оплаквания от болка. Пулсът е слабо доловим, дишането е на пресекулки. При днешното състояние на медицината и адекватна реакция на пациента до този стадий се достига сравнително рядко.

Местните и общите симптоми на перитонит са в зависимост от причината и степента на разпространеност. Класическите стадии на протичане обикновено се проявяват при “разлят” перитонит, а при локализираните форми симптомите не са така ярко изразени.

Други

При хроничен перитонит класическите симптоми на заболяването не са изразени така отчетливо. Пациентът не се оплаква от остри болки, липсват повръщане или напрежение на коремните мускули. Това е причината хроничният перитонит понякога да се развива дълго време и да протича незабелязано. В същото време има симптоми, които са свързани с хроничната интоксикация на организма.

Ето кои са симптомите на хроничния перитонит:

• Необяснимо отслабване;
• Повишено потене;
• Продължително поддържане на субфебрилна температура;
• Периодични състояния със запек;
• Периодични прояви на болки в корема.

Отслабването и увеличеното потене са постоянни симптоми при хроничния туберкулозен перитонит. Симптомите се обясняват с интоксикацията на организма от продуктите на микобактерийния разпад.

Другите симптоми при хроничен перитонит са обусловени от процесите на срастване. Хроничният перитонит най-често протича в суха форма, за която са характерни точно срастванията на съседни органи и тъкани в корема. Заради този процес се образуват примки по протежение на чревния тракт, което блокира двигателната активност на червата и е причина за тяхната непроходимост. Състоянията със запек са все по-чести и мъчителни, колкото болестта напредва. Също на периоди има приливи на болки в корема и периодично подуване.

Възстановяване от перитонит, профилактика

Следоперативния етап от лечението на перитонит е важен за избягване на вторична инфекция и усложнения, затова се прилагат инфузионна и антибактериална терапия. Назначават се имунокоректори, преливане на кръвни продукти, венозни вливания на озонирани разтвори и пр. При противомикробната терапия обикновено се използват комбинации от цефалоспорини, аминогликозиди и метронидазол, така се  осигурява противодействие срещу възможно най-широк спектър от патогени. Назначават се също и продукти, с чиято помощ се активира чревната перисталтика.

Успехът на лечението зависи много от навременното изпълнение на операцията и от качеството на постоперативната терапия. Леталността при разлятия перитонит може да достигне до 40%, смъртта настъпва от гнойна интоксикация и полиорганна недостатъчност.

Тъй като повечето случаи на перитонит са вторични, профилактиката им изисква своевременно изясняване и лечение на основната патология – апендисит, стомашна язва, панкреатит, холецистит. Предотвратяването на постоперативен перитонит изисква внимателна санация на коремната кухина и поддържане на режим, недопускащ инфекции.

Диета при перитонит и след него

Спазването на специална диета е едно от задължителните условия за нормално възстановяване след операция от перитонит. Хирургичната интервенция нарушава функционалността на организма, затова запасите от протеини, мазнини и въглехидрати се изчерпват. Ето защо храненето е насочено към възстановяването на баланса и нормализация на енергийния обмен. При всеки конкретен случай се изработва индивидуална диета, която отчита причината за  болестта.

Постоперативният период се разделя на три фази:

• Първа, която продължава 3-5 дни;
• Втора в рамките на 2-3 седмици;
• Трета – тя приключва едва когато работоспособността на пациента се възстанови напълно.

През първата фаза необходимите хранителни компоненти обикновено се въвеждат по метода на парентералното хранене, т.е. венозно вливане на хранителните компоненти. Когато започне възстановяване на чревната перисталтика, методът се заменя с ентерално хранене – смесите се вкарват в организма чрез сонда в устата или през специален отвор в коремната стена.

През втората фаза чревната перисталтика постепенно се възстановява и е налице положителна динамика в организма. Една след друга се въвеждат различни храни, като се започва с диета с ниска енергийна стойност, до 1000 килокалории в денонощие. Пациентът например трябва да приема за денонощие 20 грама протеини и 200 г въглехидрати. Готварската сол се ограничава до минимум, а приемът на течности е не по-малко от два литра за денонощие. Започва се с плодови сокове, пюрета, желе и кисел, слаби бульони.

Постепенно менюто се насища с продукти с повишено съдържание на протеини – яйца, риба, нетлъсто месо, млечни храни. Сладките и подсладени храни са в минимални количества. Предпочитани са растителни мазнини в неголеми дози. Храната се приема на неголеми порции 5-6 пъти дневно. Паузата между храненията не трябва да е по-дълга от 4 часа, като последното хранене вечер е 1-2 часа преди сън. Храната не бива да е нито много гореща, нито студена, да е варена или приготвена на пара. След хранене е добре да се легне за половин час.

Трета фаза най-често съвпада с изписването на пациента от болницата. Правилото за 5-6 хранения с малки порции остава задължително, като пациентът е насърчаван постепенно да въвежда твърда храна в менюто си. Остава ограничението за пържени храни, за силните подправки и трудни за преработване храни каквито са бобовите. Важно е предпазването от дисбактериоза, затова е добре да се приемат продукти с лактобактерии и бифидобактерии.

Възможни усложнения, последствия

Последствията на перитонита се изразяват в развитието на многочислени усложнения както по време на боледуването, така и през възстановителния период.

В острия период може да се прояви остра бъбречна недостатъчност, белодробни усложнения, токсичен шок, обезводняване на организма.

В постоперативния период е възможно да се получи инфектиране на зашитата вече рана, вторичен перитонит, чревна пареза или сраствания.

Перитонит и преплитане на червата

Продължителната операция и инфекцията са причина понякога за преплитане на червата и пареза на чревния тракт. Пациентът е измъчван от болезнено подуване, а чревната непроходимост причинява мъчителен запек. Развиват се и сраствания, които при наличието на все още активна инфекция могат да станат причина за повторно отваряне на корема.

Апендицит (апандисит) с перитонит

Възпалението на апендикса е причина за вторичен перитонит в над 50% от случаите. При проява на симптоматиката, свързана със запушване и подуване на апендикса – специфичната болка ниско вдясно на корема, спасението е в изрязването на чревообразния израстък без отлагане. Ако това не стане, апендиксът може да се спука и микробната флора от вътрешността му да се разпространи в цялата коремна кухина.
Вторичният перитонит може да е следствие от гноен процес или некроза в тъканта на апендикса.

Перитонит и панкреатит

При панкреатит или некроза на панкреаса в коремната кухина постъпват панкреатични сокове с високо съдържание на ензими. Те са дразнител на т.н. коремница, действат токсично и при липса на адекватни мерки създават условия за инфекция и възпалителен процес.

Остра бъбречна недостатъчност

Острата бъбречна недостатъчност е тежка последица от перитонита, характерна с понижените функции на бъбреците. Знаем, че основна функция на бъбреците е да извежда от организма токсичните продукти от обменните процеси в организма. Заради разпространяваните с кръвта токсини и наличието на патогенни бактерии тази бъбречна футкция рязко се влошава. Токсичните продукти не могат да се изхвърлят и остават в организма. Най-опасна съставка е пикочната киселина, заради чиято висока концентрация   се променят осмотичните процеси и клетките се преоводняват. Хиперхидратацията  отслабва основните клетъчни функции.

Високата концентрация на пикочна киселина означава и отлагане на нейни соли в различни органи и тъкани. Кристалите на пикочната киселина създават определени дисбаланси – например ако са в ставите, блокират подвижността им; освен това те са причина за задържане в тялото на азотисти основи. Като пример се посочва амонякът, който прониква в главния мозък и го уврежда.

Белодробни усложнения

Белодробните усложнения се развиват в токсичния стадий на перитонита, когато токсините и бактериите от коремната кухина  се разпространяват чрез кръвообращението из целия организъм. Попадайки в белите дробове, те причиняват застой на кръвта, влошено снабдяване с кислород и намаляване синтеза на сурфактант, веществото, което поддържа обема на белите дробове. Резултатът е остър дистрес-синдром, изразен в задух, кашлица и болка в гърдите. Развитието на перитонита води до дихателна недостатъчност и оток на белите дробове. Това е и една от най-честите непосредствени причини за смърт, тъй като белодробните алвеоли вместо с въздух се изпълват с течност.

Токсичен шок

Токсичният шок е една от причините за смърт от перитонит. Развива се при токсичния, трети стадий, когато токсините от първичното огнище достигат до всички зони на организма. При перитонит се развива повишена съдова проницаемост, което означава, че токсини и бактерии лесно преминават през стените на кръвоносните съдове и по тези трасета се разнасят навсякъде. Попадайки в черния дроб, белите дробове, сърцето и бъбреците те причиняват полиорганна недостатъчност. Същевременно кръвоносната система изтегля водата от всички тъкани и я отвежда към коремната кухина, при което артериалното налягане пада. Процесът е изключително динамичен и всички стадии протичат много бързо. Температурата се повишава, съзнанието е замъглено, полиорганната недостатъчност е необратима. Всичко това може да се случи само за часове и изходът е смърт.

Обезводняване (ексикоза)

Обезводняването на организма настъпва при загуба на повече от 5% от нормалната течност. Водата е в дефицит не само в кръвта, но и във всички клетки на организма. Тъй като водата е изворът на живот, в организма тя участва във всички обменни процеси. Недостигът й се отразява на въпросните процеси и състоянието на тъкани и органи. Тъканите, които са обезводнени, не могат да изпълняват функциите си. Развиват се тежки увреждания на мозъка, бъбреците и черния дроб.

Причини за перитонит

Най-общо казано, причината за перитонит е преди всичко проникването на инфекция в коремната кухина. В 1-2 процента от случаите инфекцията е първична, причинителят навлиза в коремната кухина през кръвообращението или чрез лимфата. Обикновено обаче инфекцията се получава при нарушаване целостта на органите в корема или малкия таз. Може да се каже дори, че перитонитът е по-скоро усложнение, отколкото самостоятелно заболяване.

Възпаление на чревообразния израстък

Вече стана дума за случаите, при които спукан апендикс (апендикс с гнойно възпаление или некроза) е източникът на инфекция в коремната кухина. Изтичането на токсини и бактериален компонент може да се предотврати или улови в ранна фаза при навременно провеждане на операция.

Спукана язва или прободни рани. Травми

Перитонит, който се развива в резултат на нарушена цялост на стомаха или дванадесетопръстника, се наблюдава в около 15% от случаите.

Едно често срещано усложнение при язва е перфорацията – пробив в стената на органа. Съдържимото от стомаха се излива от този пробив в коремната кухина и въздейства като физически, химически и бактериален дразнител. Стомашната киселина буквално изгаря перитонеума и ускорява разпространението на инфекцията. Към този дразнител се прибавят и бактериални компоненти, което отключва бързата инфекция.

Подобни процеси протичат при наранявания и травми, засягащи коремната кухина. Ако травмите са открити, заразяването е директно и бързо, тъй като се създава контакт на вътрешността с нестерилната външна среда. При закрити травми наранените вътрешни органи отделят различни компоненти директно в коремната кухина и отново настъпва инфекция.

Възпаление на женските полови органи. Перитонит след цезарово сечение (секцио)

Патологии в женската репродуктивна система също могат да причинят перитонит, при това в около 10% от случаите. С тях са свързани както първични, така и вторични случаи на перитонит. Непосредствена причина най-често са възпаленията на маточните тръби и яйчниците, събиране на гной в маточните тръби, разкъсване на яйчникова киста, разкъсване на маточна тръба. Ако процесът е гноен, перитонитът протича изключително тежко.

Среща се и т.н. акушерски перитонит – перитонит след секцио. Причините са комплексни и са свързани с това, че отварянето на матката създава условия част от околоплодните води да попаднат в коремната кухина. Зоната около среза е високорискова и често около шева се получава бактериална зараза. Освен това при отварянето на матката се нарушава целостта на множество кръвоносни и лимфни съдове, има излив на течности, застойни състояния при трудно зарастващия шев на матката и пр. – налице е благоприятна среда за развитие на патогенните микроорганизми.

Патологии на дебелото черво

Още една причина за перитонит са патологиите на дебелото черво, на чревния тракт като цяло, на жлъчните пътища. Възможни са състояния като непроходимост на червата, чревни дивертикули, пробойни язви при болестта на Крон, перфорация на язва при колит, холецистит, жлъчнокаменна болест.

Инфектирането става по различен начин, но резултат е един и същ. Например при перфориране на чревна стена инфекцията е резултат от изливането на съдържимото в коремната кухина, докато при колит и ентероколит инфекцията се предава директно от възпалените органи към перитонеума.

Видове перитонит

Случаите на перитонит се класифицират по различен начин, като в повечето случаи се отчита начинът на протичане на заболяването, причината и първичното огнище на инфекцията..

Остър перитонит, хроничен

Според реактивността на организма перитонитът може да се определи като остър, подостър и хроничен. Острият перитонит обикновено се причинява от перфорации на вътрешни органи, наранявания и травми от открит и закрит тип и пр. Характерна за него е силната, нетърпима болка. Хроничният може да бъде последица от остър перитонит, от прекарана туберкулоза, онкологично заболяване, чернодробна цироза. По-горе проследихме симптомите на двата типа перитонит.

Перитонит при деца и новородени

При деца перитонитът се проявява с някои специфики. Така например той много рядко може да е причинен от холецистит, панкреатит, перфорации на язва. При малките пациенти общото състояние първоначално е нарушено незначително благодарение на отличните компенсаторни възможности на сърдечно-съдовата система. Първото, което е видимо притеснително, е дихателната недостатъчност. След това се формира декомпенсация на сърдечно-съдовата система, а това води след себе си и рязко влошаване общото състояние на детето. Често перитонитът е вторичен, развит на базата на апендиксна криза. В такива случаи се прилагат антибиотици, а сред симптомите за разпознаване са специфичната болка, както и редките екскременти, понякога със зелен цвят и слуз.

Сух и гноен перитонит

При сух перитонит течността в корема е малко и в нея има високо съдържание на фибриноген. Това е протеинът, който съставя основата на тромба при кръвосъсирване. Концентрацията му нараства при възпалителни реакции и травми на епитела. При контакт с перитонеума фибриногенът се трансформиравъв фибрин, а фибринът сгъстява инфекциозната течност в коремната кухина. Компонентът образува ципа върху вътрешните органи, а впоследствие тези ципи се срастват.

Гноен перитонит се развива под въздействието на патогени като стафилококи, гонококи, ешерихия коли, а най-често всичките заедно. Гнойният перитонит по правило протича в ексудативна форма и често е последица от перфорация на гноен апендицит. Протича изключително бързо с изразен интоксикационен синдром.

Туберкулозен и ексудативен перитонит

Перитонит, причинен от туберкулозните бактерии, се нарича туберкулозен. Това е най-честата форма на хроничен перитонит. Поразява предимно деца, но се среща и сред възрастни. Почти без изключение е вторичен; при децата първичната инфекция зависи от състоянието на лимфните възли и белите дробове.

Ексудативен перитонит е този, при който в коремната кухина се събира възпалителна течност. По принцип здравият корем има малко количество течност, която предпазва вътрешните органи от триене. При здравия човек течността има антисептични свойства, не съдържа бактерии. При болестен процес в корема обемът на течността нараства до няколко литра. Едновременно с това настъпва сухота на клетките в различни тъкани, тъй като водата в коремната кухина всъщност е изтеглена от самите тях. В този случай водата лесно се инфектира от токсини и патогени, които попадат там при деструкцията на различни органи или от протичащите в тях възпалителни процеси.

Вирусен (инфекциозен) перитонит при котките и кучетата – симптоми и лечение

Болестта се причинява от котешкия коронавирус FCoV. В някои случаи болестта се развива само като ентерит, а в други инфекцията е тежка, под формата на перитонит. Симптоматиката напомня тази при хората; наблюдавани са отоци, събиране на течност, диария, повишена температура. При кучетата причинители са чревни бактерии, стафилококи и стрептококи, микобактерии на туберкулозата и др. Перитонитът може да бъде локален или дифузен, при повишена до 41 градуса температура, протичащ с болки, ускорен пулс, запек, задържане на урина. Локалният перитонит дава повече шансове за оздравяване. Лечението е с антибиотици, дренажи и хирургични интервенции.

Източници:

1. http://www.polismed.com/articles-peritonit-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie.html
2. http://simptomer.ru/bolezni/zheludochno-kishechnyj-trakt/511-peritonit-simptomy
3. http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/peritonitis

Първоначално публикувано на:21.11.2016 @ 18:18