Къде да отидем при болки във врата, гърба или кръста

Известна е теорията, според която в хода на еволюционното си развитие Човекът се е изправил твърде рано (още преди Природата да подготви гръбначния му стълб за такова тежко натоварване). Вероятно и затова болките в гръбнака са сред най-често срещаните заболявания. Според някои статистики над 90% от хората поне веднъж в живота си са страдали от този проблем.

Болката в гърба (наречена от англо-саксонците back pain) е предмет на внимание от страна на много клонове на медицината. Изучават я и общопрактикуващите лекари; и специалистите по неврология, ревматология, ортопедия и травматология, педиатрия, онкология; физикална медицина и рехабилитация, мануална терапия. Специално внимание й отделят и немедицинските специалисти: кинезитерапевти, би енерготерапевти, “чекръкчии”.

Но какво да прави пациентът? Как да постъпи и към кого да се обърне, когато получи “схващане” във врата или кръста? Дали да си губи времето и да изтезава нервите си, геройски нареждайки се на опашка пред кабинета на общопрактикуващия лекар, да посети ли частен кабинет по неврология или мануална терапия, или директно да отиде при псевдоспециалистите за “наместване на прешлените” или за “счупване на тормозещите шипове”?

Какво е мнението на специалистите?
При провеждане на цялостния диагностично-лечебен процес на пациент, който за пръв път получава болки във врата, гърба или кръста, е удачен “стандартният златен път”: общопрактикуващ лекар (ОПЛ) - специалист по неврология, ревматология, ортопедия, ендокринология - специалист по физикална медицина и рехабилитация - мануален терапевт.

Според настоящите изисквания на здравноосигурителната система ОПЛ трябва да има достатъчно познания в областта на анатомията и биомеханиката на гръбначния стълб, епидемиологията, класификацията, рисковите фактори, етиологията и патогенезата на болките в гърба по сегменти (в лумбален, торакален и цервикален дял), като отдиференцира вида на болката и начина на протичане на заболяването (с предимно остро или подостро начало или с хронично протичане). В диференциално-диагностичен план джипито би следвало да познава не само “стандартните”, но и по-рядко срещани причини за възникване на болки в кръста и врата като неоплазми, инфекции, Reiter syndrome, morbus Behcet, инфекциозен спондилодисцит, вътрешни и ендокринни заболявания, метаболитни увреди на костите (вкл. остеопороза); както и делението на болките на механични, немеханични и болки от висцерални заболявания: механична болка (от дегенеративни промени в диска и интервертебралните стави, дискова херния, спинална стеноза, остеопоротични или травматични фрактури); немеханична болка (вследствие неоплазми, инфекции, възпалителни артрити, болест на Shoermann, morbus Paget); висцерални заболявания (гастро-интестинални, бъбречни, заболявания на малкия таз, аортна аневризма и др.), предизвикващи болки в кръста]. Всеки ОПЛ може да отдиференцира т.нар. “червени флагове”, насочващи към сериозно заболяване и налагащи спешни специализирани консултации и изследвания.

В резюме, при пръв “пристъп” на болки в гърба ОПЛ би трябвало да насочи пациента за съответни изследвания (спондилография, след това евентуално при нужда: компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, миелография, костна сцинтиграфия; електромиография; лабораторни изследвания). Той ще прецени към какъв специалист да го насочи: невролог, ревматолог, ендокринолог, ортопед, онколог, гинеколог, педиатър, физиотерапевт, мануален терапевт. (При следващ рецидив пациентът най-често “си знае” към какъв и към кой конкретно лекар да се обърне и в такива случаи би следвало да има възможност да подходи директно към него, без да губи ценно време за предварителна ориентация).

Лекарят-специалист по неврология, ревматология, ортопедия от диагностично-консултативен център (ДКЦ) или от консултативен кабинет на съответна специализирана болница (вече има такива, работещи по договор с НЗОК) ще снеме подробна анамнеза на пациента, съобразявайки начина на протичане, пола, възрастта, придружаващите заболявания, фамилната обремененост и т.н. Щателният физикален статус (неврологичен, ортопедичен и т.н.) ще насочи вниманието му към наличието на съответни симптоми, синдроми, положителни или отрицателни диагностични тестове за оценка на предизвиканата болка: на Lassegue, Forst, Braggard, Wasserman, Neri, Linder, Gaenslen, Patrick и т.н. Специалистът ще прецени касае ли се за «стандартна» остеохондроза, спондилоза, дискартроза или задна интерапофизарна артроза, спондилартроза, вариант на спондилолистеза, миофасциална болка, фибромиалгия, остеопороза, болест на Бехтерев, вродени аномалии (spina bifida, sacralisatio vertebrae L5, lumbalisatio vertebrae S1, хипертрофирал processus transversus на L5-прешлен), или за т.нар. синдром на хроничната умора, за психогенна болка, за болест на Marie - Bechterew - Strumpell, за компресионна невропатия. Пак специалистът ще направи най-адекватните препоръки за медикаментозна терапия (имайки предвид различни неспецифични и специфични методи и групи медикаменти) и ще прецени дали да насочи пациента за физиотерапия и мануална терапия или за неврохирургична интервенция.

В подострия и хроничния стадий на заболяването при повечето от случаите с болки във врата, гърба или кръста е важно насочването за провеждане на физикална терапия и рехабилитация. Специалистите по физикална медицина и рехабилитация от съответното ДКЦ, специализирани кабинети или от консултативен кабинет на съответна Специализирана болница (частно практикуващи или работещи по договор с НЗОК - по преценка на пациента) ще трябва да направят детайлен кинезиологичен анализ на пациента: физикален и функционален статус с мануално мускулно тестуване, при преценка на наличната симптоматика и отговора на съответни диагностични проби и тесто ве от вертебрологията и кинезиологията - в покой и при движение на гръбначния стълб във флексия, екстензия, лява и дясна латерофлексия, лява и дясна ротация (по звездата на Maigne и Lesage), наличие или не на положителни Оtt, Schober, Forestier, Finck, Dejerine, Neri, Patrick, Volkmann, Lewin, Menell и т.н. Физиотерапевтът ще прецени дали пациентът се нуждае от електропроцедури, балнеотерапия и при нужда ще го насочи към мануален терапевт, т.е. лекар-специалист по физикална медицина и рехабилитация, който има диплома за мануална терапия (а не завършил Национална спортна академия кинезитерапевт или “чекръкчия”).

Специалистът по мануална терапия, след подробен кинезиологичен анализ и мануално-диагностичен преглед, при наличие на съответните резултати от невро-изобразяващи изследвания, ще прецени от какво се нуждае пациентът и ще приложи нужните мобилизация, манипулация, мекотъканни техники и прийоми. Той има познания в областта на кинезиологията и патокинезиологията и ще обясни на пациента патофизиологичия механизъм на възникване и поддържане на мускулната контрактура (порочния кръг: нарушение на статиката+зле дозирано натоварване+неадекватно движение - мускулно претоварване+мускулна умора - контрактура - болка - контрактура; функционирането на гама-системата), ролята на гама-амино-маслената киселина, миотатичния рефлекс. Пак специалистът по мануална терапия ще даде най-правилна препоръка за носене на най-подходящия за конкретния случай и момент колан за иммобилизация и/или поддържане на отделни сегменти или дялове на гръбначния стълб. Пак той ще даде на болния препоръки за съответни автомобилизации, автопостизометрична релаксация, масажи, аналитични упражнения и ще подпомогне пациента при изграждането на специализиран за неговия конкретен случай и към настоящия момент активен двигателен режим: комплекс лечебна гимнастика и практикуване на съответен за него спорт, който да предотврати (в рамките на възможното) настъпването на последващи рецидиви или усложнения. Не бива да забравяме, че всеки конкретен спорт натоварва по специфичен начин и в различна степен съответните дялове на гръбначния стълб: спортове в предна флексия (голф, езда, ски), спортове в екстензия (баскетбол, волейбол), спортове в аксиална компресия (парашутизъм, езда, вдигане на тежести, джудо, ръгби), спортове в ротация (тенис, хвърляне на копие). В някои случаи се налага отказване от спортовете с висок риск за гръбнака като ръгби, вдигане на тежести, борба, уиндсърф, мотокрос, спортна гимнастика, спортни танци. Със среден риск за гърба (т.е. след съответна подготовка биха могли да бъдат практикувани при известни условия) са спортове като джогинг, ски, езда, зимни кънки, тенис. С най-нисък риск за гръбнака са колоездене, плуване, футбол и др., като някои от тях биха могли да бъдат препоръчани за създаване и поддържане на т.нар. мускулен корсет, който да отбремени гръбначния стълб от непосилни за него свръхобременявания.

В заключение нека цитираме думите на шампиона по фехтовка Jean-Francois Lamour (два пъти олимпийски 1984-1988 г., световен - за 1987 г.; 11 пъти шампион на Франция) по повод «малтретирането» на мускулите: “Моят опит ме доведе до следните заключения: трябва да предпазвам гърба си като практикувам редовно съответна гимнастика, трябва да избягвам прекалените и зле дозирани натоварвания”.