Рискът от исхемична болест на сърцето (ИБС) е увеличен 2-4 пъти при хората с диабет тип 2

Рискът от исхемична болест на сърцето (ИБС) е увеличен 2-4 пъти при хората с диабет тип 2. При тях ИБС се свързва с по-висока смъртност в сравнение с недиабетната популация. В резултат на това, диабет тип 2 бе признат за един от главните рискови фактори за ИБС и осъвременените в САЩ (1,2) и Европа (3) ръководства препоръчаха по-агресивна стратегия за намаляване на липидите при хората с това сложно метаболитно нарушение.

Профилактиката на ИБС изисква комплексен подход

Докато степента на гликемия е тясно свързана с повишаване на риска от микросъдови усложнения при пациентите с диабет (ретинопатия и бъбречно увреждане), то влиянието на високата кръвна глюкоза върху макроангиопатиите при диабет тип 2 е по-малко сигур о. Активният скрининг за ранно откриване на метаболитното нарушение, комбиниран само с подобряване на гликемичния контрол не са достатъчни мерки за пълното остраняване на риска от ИБС при пациентите с диабет тип 2, особено при наличието на голям брой други рискови за съдовете фактори.

Най-често срещаният липиден модел при диабет тип 2 е повишено ниво на триглицеридите и намалено ниво на холестерола в HDL

Концентрацията на холестерола в LDL при пациентите с диабет тип 2 обикновено не е променена значимо в сравнение с недиабетната популация.
Диабетиците могат да имат повишен не-HDL- холестерол (LDL и VLDL).

Типично за пациентите с диабет тип 2 е преобладаването на по-малките на размер и с по-висока плътност LDL частици, които вероятно повишават атерогенността дори ако абсолютната концентрация на LDL-холестерола не е повишена значимо

Липидните показатели могат да бъдат повлияни и от несвързани с гликемията и инсулиновата резистентност фактори, като например наличието на бъбречна патология, хипотиреоидизъм и често срещаните генетично детерминирани нарушения на липидната обмяна (фамилна комбинирана хиперлипидемия и фамилна хипертриглицеридемия). Тези генетични нарушения могат да допринесат за развитието на тежка хипертриглицеридемия, наблюдавана при някои пациенти с диабет. Употребата на алкохол и лечението с естрогени също могат да доведат до повишение на нивото на триглицеридите.

HDL-холестеролът може да бъде най-добър предиктор за ИБС при пациентите с диабет тип 2, следван от триглицеридите и общия холестерол

Относително малко са проспективните проучвания върху липидите и липопротеините като предиктори за ИБС при индивидите с диабет тип 2, а публикуваните резултати са до известна степен противоречиви:
>>По данни на мащабното проучване MRFIT (The Multiple Risk Factor Intervention Trial) общият холестерол, заедно с тютюнопушенето и повишеното кръвно налягане предсказват развитието на сърдечносъдово заболяване както при диабетиците, така и при недиабетиците

>> Според Finish study повишените триглицериди и пониженият HDL-С (но не и LDL-C, нито не-HDL-C) са предиктори за ИБС при индивидите с диабет тип 2; след уеднаквяване за HDL-С обаче, нито общите триглицериди, нито VLDL-триглицеридите са в състояние да предсказват появата на ИБС

>>Обсервационни проучвания показаха, че при пациентите с диабет тип 2 повишението на TG изглежда по-надежден предиктор за ИБС, отколкото повишението на LDL-С, тъй като техните нива корелират в по-голяма степен с други компоненти на синдрома на инсулинова резистентност

>>Според обсервационни проучвания LDL-С не е значим предиктор за ИБС, но интервенционни клинични проучвания посочиха, че понижаването на нивото на LDL-C води до намаляване на честотата на ИБС и вероятно на общата смъртност

Резултатите от интервенционни проучвания се приемат като по-добро ръководство за клиничната практика (позволяват модифициране на наблюдаваните променливи от прилаганата терапевтична намеса и оценка на нейната ефективност и безопасност), затова:
Най-голямо внимание трябва да се отделя на намаляването на LDL-С, но вмешателството за понижаване на TG и повишаване на HDL-С може също да бъде от полза

Клинични проучвания обобщиха, че терапията за понижаване на липидите постига при пациентите с диабет поне толкова добри, ако не дори и по-добри резултати в сравнение с недиабетната популация:

– 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) и CARE (Cholesterol and Recurent Events) показаха ефективността на статините за редуциране на честотата на ИБС при пациентите с диабет и са по-убедителни от проучването Helsinki Heart Study, използвало фибрата gemfibrosil
– статините се оказаха също така и по-добро средство за намаляване на общата смъртност в сравнение с фибратите
ПРЕПОРЪКИ НА АМЕРИКАНСКАТА ДИАБЕТНА АСОЦИАЦИЯ
• Промяна на липопротеините чрез диета и физическа активност
Американската диабетна асоциация (АДА) препоръчва при диабетни пациенти и особено при тези от тях, които са с наднормено тегло, едновременно да се включи диетотерапия и повишаване на физическата активност. Отслабването на тегло и повишаването на двигателната активност водят до намаляване на TG и повишаване на HDL-C, както и до умерено понижаване на LDL-C.

Относителният дял на наситените мазнини в храната трябва да бъде намален, като за целта AДA предлага да се увеличи или вноса на въглехидрати (придружени от висок внос на фибри!), или вноса на мононенаситени мастни киселини.
Някои, но не всички проучвания предполагат, че диетата с високо съдържание на мононенаситени мастни киселини може да има по-добър метаболитен ефект отколкото диетата с високо съдържание на въглехидрати. Други експерти са на мнение, че такава промяна на диетата може да затрудни намаляването на теглото при диабетици със затлъстяване.
Според препоръките на Американската сърдечна асоциация при пациенти с с ИБС стриктната диетотерапия с намален внос на наситени мазнини обикновено намалява LDL-С с 15-25 mg/dl (0.40-0.65 mmol/L).

При групите с висок сърдечносъдов риск (напр. диабетици с предшествуващ миокарден инфаркт и/или други рискови за ИБС фактори) и LDL-С, надхвърлящ прицелните нива с повече от 25 mg/dl (0.65 mmol/L), се препоръчва започване на медикаментозно лечение паралелно с диетотерапията. При други пациенти, оставени само на диета и мерки за промяна в стила на живот, промените в липидния статус могат да се контролират през 6-седмични интервали. Това дава възможност да се прецени дали ефектът от тези мерки е достатъчен и своевременно да се включи медикаментозно лечение (обикновено след 3 до 6 месеца).
Промяна на липопротеините с глюкозопонижаваща терапия

Всички средства, понижаващи глюкозата намаляват и нивото на триглицеридите. Те не променят HDL-C или в много слаба степен го повишават. Но, в някои случаи съставът на HDL-С може да се промени в антиатерогенна посока.
LDL-С може да се понижи слабо (до 10-15%) при оптимизирането на гликемичния контрол. Подобреният гликемичен контрол може да понижи TG и това може да доведе също до благоприятни промени в състава на LDL-С.

Поради честите промени в нивото на кръвната глюкоза при хората с диабет, водещи до повлияване на липопротеините, нивата на LDL-С, HDL-С, TC и TG трябва да се определят всяка година при възрастни пациенти. Ако стойностите попадат в по-ниско рискова категория, контролните измервания могат да се повтарят на всеки 2 години.