Метформин. Ползват го при диабет, но и за отслабване

Захарният диабет се превръща в една от най-големите епидемии на нашето съвремие. Броят на хората с диабет прогресивно се увеличава – ако през 1994г. диабетиците в света са били 110 милиона, през 2000г. вече са 177 милиона, а през 2010г. се очаква да достигнат около 240 милиона души.

Увеличената честота на болестта е за сметка предимно на захарен диабет тип 2. Захарен диабет тип 2 се дължи на два основни патофизиологични дефекта – нарушена инсулинова секреция и нарушено периферно инсулиново действие.

Развитието на заболяването преминава от нормален глюкозен толеранс през намален глюкозен толеранс и достига до изява на захарен диабет. Инсулиновата резистентност е налице още в преддиабетното състояние, но когато към нея се добави и нарушен профил на инсулинова секреция, се развива захарен диабет.

Лечението на захарен диабет тип 2 се провежда с хранителен режим, физическа активност и перорални хипогликемизиращи средства. При изчерпване на ефекта на пероралните средства или при противопоказания за тях се включва лечение с инсулин.

Пероралните средства са три основни групи:

• Медикаменти, които стимулират инсулиновата секреция от бета-клетките на панкреаса (инсулинови секретагози) – две групи 1. Сулфонилурейни препарати – глибенкламид (Glibenclamide, Maninil), глипизид (Minidiab, Glucotrol ХL), гликлазид (Diaprel, Diaprel MR, Diabrezide), глимепирид (Аmaryl) 2. Прандиални глюкозни регулатори – репаглинид (NovoNorm)

• Медикаменти, които подобряват периферното инсулиново действие (инсулиновата чувствителност) – две групи 3. Бигваниди – метформин (Metfogamma, Siofor, Metformin) 4. Тиазолидиндиони – розиглитазон (Avandia)

• Медикаменти, които влияят върху резорбцията на глюкозата – алфа-глюкозидазни инхибитори – акарбоза (Glucobay)

Какво представлява метформин

Метформин е перорален антидиабетен препарат, който принадлежи към групата на бигванидите. Хипогликемизиращият му ефект е установен през 1929г. от Hesse и Taubmann във Вроцлав.

Разработени са три препарата от групата на бигванидите – фенформин, буформин, метформин. През 1957г. започват клинични проучвания с бигваниди, в хода на които е установена връзка между приложението на тези медикаменти и развитието на лактацидоза, като за фенформин рискът е бил 50 пъти по-голям от този за метформин.

В резултат на това фенформин и буформин, а впоследствие и метформин са забранени за употреба през 1977г. в САЩ, през 1978 – в Германия, Швейцария, Австрия, Скандинавските страни, през 1982 – във Великобритания. През 1993г. след преоценка на качествата на метформина на базата на сериозни международни проучвания, той е отново регистриран от Агенцията по храните и лекарствата в САЩ, както и в Европа. Метформин е единственият представител на групата на бигванидите, който се използва понастоящем.

Механизъм на действие на метформин

Метформин намалява чернодробната глюкозна продукция (глюконеогенезата) и повишава периферната утилизация на глюкоза от мускулите. Метформин подобрява периферната инсулинова чувствителност чрез въздействие главно на пострецепторно ниво на инсулиново действие.

Приложение на метформин Захарен диабет тип 2

Лечението с метформин представлява селективен патофизиологичен подход при захарен диабет тип 2, тъй като подобрява периферното инсулиново действие и така намалява инсулиновата резистентност. Според Консенсус препоръките за лечение на захарния диабет, той е първо средство на избор при пациенти със захарен диабет тип 2 и наднормено телесно тегло или затлъстяване.

Основната цел на лечението на захарен диабет тип 2 е постигането на добър гликемичен контрол. Данните от редица проучвания показват, че метформин значимо подобрява гликемичния контрол при пациенти със захарен диабет тип 2 (значимо снижава HbA1с – показател за тримесечен контрол на кръвната захар; кръвната захар на гладно и постпрандиалната кръвна захар).

Данните от Проспективното проучване на диабета във Великобритания (United Kingdom Prospective Diabetes Study – UKPDS) недвусмислено показаха, че подобряването на гликемичния контрол при захарен диабет тип 2, независимо с какви средства е постигнато, значимо намалява риска от поява и прогресиране на усложненията на заболяването.

Установено е, че всяко снижение на HbA1с с 1% значимо намалява риска от всички усложнения на диабета. Има данни, че покачването на HbA1с над 6.5% e свързано с риск от макроваскуларни усложнения на диабета, а над 7.5% и с риск от микроваскуларни усложнения.

Ето защо целта на лечението при захарен диабет е постигане на отличен гликемичен контрол – HbA1с под 6.5%. Резултатите от UKPDS показаха също, че метформин води до значимо по-малък риск от усложнения на диабета – всички усложнения на заболяването (p<0.0034) и мозъчен инсулт (p<0.032) и до по-малка смъртност (p<0.021) в сравнение със сулфонилурейните препарати и инсулина при групата диабетици, подържали добър гликемичен контрол.

Това е в подкрепа на тезата, че метформин има и допълнителни предимства пред останалите антидиабетни средства, освен подобряването на гликемичния контрол. Съвременното схващане за лечение на захарен диабет тип 2 е, че не би трябвало да се лекува активно само повишената кръвна захар, а всички свързани с диабета рискови фактори – телесно тегло, артериално налягане, липиди, протромботично състояние.

Има данни от редица проучвания, че метформин води до намаляване на телесното тегло, до подобряване на липидните показатели (общ холестерол, LDL-холестерол, HDL-холестерол, триглицериди), на артериалната хипертония, на фибринолизата.

Метаболитен синдром (Синдром Х)

Метаболитният синдром, описан през 1988г. от G.Reaven като Синдром X, фигурира в новата класификация на захарния диабет на СЗО от 2000г. Той се характеризира с нарушен глюкозен толеранс или захарен диабет, висцерално затлъстяване, дислипидемия, артериална хипертония, микроалбуминурия, намалена фибринолитична активност, ендотелна дисфункция.

Със съвременната глобализация, модернизация, миграция на населението, както и с въвеждането на западния начин на живот, честотата на метаболитния синдром прогресивно се увеличава. В основата му е инсулиновата резистентност. Има данни от епидемиологични проучвания, че инсулиновата резистентност е свързана с повишен сърдечно-съдов риск.

Благоприятното повлияване на инсулиновата резистентност и свързаните с нея рискови фактори при приложение на метформин отрежда място на медикамента и при метаболитен синдром, независимо от това дали има нарушения във въглехидратния толеранс или не.

Затлъстяване

В редица проучвания при лица със затлъстяване без диабет е установено, че приложението на метформин води до снижаване на телесното тегло, инсулинемията и кръвната захар на гладно, нивото на лептина, общия и LDL- холестерол. Ето защо затлъстяването и съпътстващата го инсулинова резистентност са показание за приложение на метформин.

Синдроми на инсулинова резистентност

Известни са редица синдроми на екстремна инсулинова резистентност, съчетани с кожни промени (acanthosis nigricans): тип А – свързан с намален брой инсулинови рецептори; тип В – дължащ се на антитела към инсулиновите рецептори и тип С – обусловен от пострецепторен дефект. Има данни от редица проучвания, че метформин повлиява благоприятно инсулиновата резистентност и съпътстващите я промени при тези синдроми.

Синдром на поликистозни яйчници

Синдромът на поликистозни яйчници се дължи на дисрегулация на стероидогенезата в яйчниците и надбъбречните жлези, и се счита, че най-вероятно роля за това играе и инсулинът. Установено е, че хиперинсулинемията води до повишена стероидогенеза, както и до редица други клинични и биохимични нарушения при този синдром. Има данни от клинични проучвания, че приложението на метформин при жени със синдром на поликистозни яйчници снижава инсулинемията и повишените нива на тестостерона, с което повлиява благоприятно клиничните прояви на заболяването.

Захарен диабет тип 1

Колкото и странно да звучи, метформин може да се прилага и при пациенти със захарен диабет тип 1. Той е единственото перорално хипогликемизиращо средство, което може да се използва при диабет тип 1. Разбира се, метформин трябва да се прилага само в комбинация с обичайната инсулинова терапия. Метформин е подходящ за пациенти със захарен диабет тип 1, които са с наднормено телесно тегло или затлъстяване, или които прогресивно увеличават теглото си в хода на лечението с инсулин; пациенти, които са с инсулинова резистентност и прогресивно покачват дозата на инсулина, без това да води до подобряване на гликемичния контрол.

Основни ефекти на метформин

• снижава кръвната захар

• намалява телесното тегло

• намалява инсулиновата резистентност

• намалява инсулинемията

• влияе благоприятно върху липидните показатели (общ холестерол, HDL-холестерол, LDL-холестерол, триглицериди)

• повлиява благоприятно фибринолизата (чрез PAI-1)

• повлиява благоприятно ендотелната дисфункция

• снижава тоталния сърдечно-съдов риск

Доза на метформин

Обичайно таблетките метформин са от 500 и 850mg. Максималната дневна доза е 2550mg, разпределена в три приема. Медикаментът се приема по време на хранене. В проучването UKPDS над 50% от пациентите са приемали максималната доза на медикамента – 2550mg дневно, а над 30% – 1700mg.

Странични ефекти

Най-честите странични ефекти при приложение на метформин са свързани с гастро-интестиналния тракт – диарични изхождания, подуване на корема, газове, куркане на червата. Срещат се в до 20% от пациентите.

При разумно титриране на дозата – започване от по-ниска доза и постепенното й покачване, както и с приемане на медикамента по време на хранене, този процент значимо се снижава. Има данни, че 1 до 4% от пациентите преустановяват лечението с метформин поради странични ефекти.

Най-сериозното странично явление при лечение с метформин е лактацидозата, която е описана с честота 2-9 случая на 100 000 пациент години. Наблюдавана е при лица със съпътстващи тежки заболявания, свързани с тъканна исхемия и хипоксия, които сами по себе си биха могли да предизвикат лактацидоза.

Поради това такива заболявания са противопоказания за приложение на метформин. Лактацидозата може да бъде избегната, когато се спазват стриктно показанията за лечение с метформин. За разлика от другите перорални антидиабетни средства (които стимулират инсулиновата секреция), метформин практически не води до хипогликемия.

Това го прави подходящ за приложение при хора с инсулинова резистентност и затлъстяване дори и без диабет, както и при деца.

Противопоказания

Противопоказания за лечение с метформин са всички състояния, свързани с тежка тъканна хипоксия и исхемия – сърдечна недостатъчност, остър стадий на инфаркт на миокарда, чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност. В светлината на данните от проучването UKPDS трябва да се има предвид, че исхемична болест на сърцето, която не е съпроводена от сърдечна недостаъчност е показание, а не противопоказание за приложение на метформин.

Метформин се екскретира главно през бъбреците, поради което не трябва да се прилага при нарушена бъбречна функция. Лечението с метформин трябва да бъде преустановено 3 дни преди провеждане на оперативна интервенция и да бъде възстановено отново след захранване на пациента и при нормална бъбречна функция.

Метформин трябва да се спре 1-2 дни преди провеждане на изследвания с парентерално приложение на контрастни материи. Напреднала възраст, когато е съпътствана от сериозни органни увреждания, също е противопоказание за приложение на метформин.

Възможности за комбиниране на метформин с други медикаменти за лечение на захарен диабет

Проучването UKPDS е показало необходимостта от ранно включване на комбинирано лечение при захарен диабет тип 2 – на третата година от поставянето на диагнозата 50% от пациентите са били на комбинирано лечение, а на деветата година – 75% от тях.

Редица други проучвания са доказали, че възможностите на монотерапията при захарен диабет се изчерпват относително рано, поради което в болшинството от случаите се налага прилагане на комбинация от медикаменти, повлияващи различни патофизиологични нарушения.

Метформин може да се комбинира с всички други групи медикаменти за лечение на захарен диабет, тъй като механизмът му на действие е различен и се допълва с този на другите препарати:

  • със сулфонилурейни препарати, които стимулират инсулиновата секреция – Maninil, Minidiab, Glucotrol XL, Diaprel, Diaprel MR, Diabrezide, Amaryl
  • с прандиални глюкозни регулатори, които стимулират ранната инсулинова секреция – NovoNorm
  • с тиазолидиндиони, които подобряват периферното инсулиново действие, но по различен механизъм – Аvandia
  • с инсулин Комбинирането на метформин с инсулин подобрява периферната инсулинова ефективност и може да доведе до значимо намаляване на инсулиновите дози.

Метформин за профилактика на захарен диабет

Захарен диабет тип 2 е предотвратимо заболяване! Това е заключение на проведено в САЩ проучване при лица с намален глюкозен толеранс, публикувано в началото на 2002 година.

Естественият ход на развитие на захарен диабет тип 2 преминава през няколко етапа – от нормален глюкозен толеранс – през нарушена глюкоза на гладно – намален глюкозен толеранс – захарен диабет. Лицата с намален глюкозен толеранс са изложени на риск от развитие на захарен диабет – 5.8% от тях годишно развиват заболяването.

Проучването.

Програма за профилактика на диабета (Diabetes Prevention Program – DPP) е проведено при 3234 лица с намален глюкозен толеранс, които са били наблюдавани в продължение на 2.8 години.

Разделени са били на три групи, при които са приложени три различни подхода:

  • Първа група – 1079 лица, които са били подложени на промяна в начина им на живот с цел редукция на теглото с поне 7%; физическа активност 150 мин седмично; обучение
  • Втора група – 1073 лица са приемали плацебо
  • Трета група – 1082 лица са приемали метформин в доза 1700mg дневно

Резултатите от проучването показват, че промяната в начина на живот снижава риска от развитие на захарен диабет с 58%, а приложението на метформин – с 31% в сравнение с плацебо. На 100 от участниците в проучването диабет са развили 4.8 лица от групата, подложена на промяна в начина на живот; 7.8 от групата на метформин и 11 – от групата на плацебо.

Основни съвременни показания за приложение на метформин

Метформин се прилага не само при захарен диабет тип 2, а и при редица други състояния.

Той е показан при:

• Захарен диабет тип 2 – като първо средство на избор при пациенти с наднормено телесно тегло и затлъстяване

• Захарен диабет тип 1 – в комбинация с инсулин при пациенти, които са с наднормено телесно тегло или затлъстяване; пациенти, които увеличават теглото си в хода на лечението с инсулин; пациенти с инсулинова резистентност и високи инсулинови дози; или които прогресивно покачват дозите на инсулина, без това да води до подобряване на гликемичния контрол

• За профилактика на захарен диабет – при лица с повишен риск от развитие на заболяването (с нарушена глюкоза на гладно, с намален глюкозен толеранс)

• При затлъстяване, дори и без да има нарушен глюкозен толеранс – с цел подобряване на инсулиновата резистентност, която е свързана с повишен сърдечно-съдов риск при такива лица

• При пациенти с екстремна инсулинова резистентност, като например синдроми с acanthosis nigricans

• При синдром на поликистозни яйчници

Метформин е съвременен медикамент с големи терапевтични възможности, които далеч надхвърлят снижаването на кръвната захар при захарен диабет.

гл. ас. д-р Цветалина Танкова, Клиниката по Диабетология СБАЛЕНГ

Оценете статията
ВАЖНО: Ако публикацията Метформин. Ползват го при диабет, но и за отслабване ви е допаднала или има какво да добавите или попитате, молим, коментирайте я най-долу на страницата!

Лекар.БГ препоръчва и:

Няма коментари

Добавете коментар